Закрытоугольная глаукома

Патогенез первичной глаукомы

Патогенетический путь развития глаукомы имеет два основных направления: гидродинамическое и метаболическое. В первом случае речь идет о нарушении оттока внутриглазной жидкости, что приводит к повышению уровня внутриглазного давления. Гипертензия вызывает снижение уровня перфузионного давления в артериях глазного яблока и нарушение микроциркуляции. При длительном повышении давления внутри глаза выше 21-22 мм рт.ст. (26 мм рт.ст., если речь идет о тономертическом давлении, а не об истинном) развивается повреждение двух слабых структур глаза (решетчатая пластинка склеральной оболочки и трабекулярная диафрагма в системе фильтрации).

Продукция и реабсорбция внутриглазной жидкости

В составе решетчатой склеральной пластинки имеется несколько порций, задняя из которых является самой жесткой и толстой. Отверстия в пластинках формируют канальцы, в которых проходят нервные волокна.

При смещении слоев решетчатой пластинки в случае ее прогиба, что обычно возникает на фоне повышенного внутриглазного давления, повреждаются нервные волокна и сосуды, которые заходятся в этих канальцах. Наиболее подвержены механическому повреждению периферические нервные волокна, потому что именно в этой зоне слои решетчатой пластинки в больше степени смещаются относительно друг друга.

То есть, при внутриглазной гипертензии нервные клетки страдают не напрямую, а посредством нарушения микроциркуляции. При развитии открытоугольной глаукомы первично возникает частичная блокада склерального синуса, так как трабекула смещается под влиянием высокого внутриглазного давления.

При высоком давлении внутри глаза также изменяется фильтрация жидкости по увеосклеральному пути оттока, который является наиболее древним в плане онтогенетического развития.

К метаболическим механизмам, которые принимают участие при формировании глаукомы, относят первичные и вторичные нарушения. Первичные возникают еще до повышения внутриглазного давления, кроме того, они действуют даже при устранении внутриглазной гипертензии. Вторичные нарушения непосредственно связаны с механическим влиянием внутриглазной гипертензии на гемодинамику глазного яблока.

Причины метаболических нарушений заключаются в нарушении гемодинамики, которые приводят к гипоксии и ишемии тканей. Также к развитию глаукомы может привести псевдоэксфолиативная дистрофия в передней камере глаза, нарушение обмена гликозаминогликанов или активация перекисного окисления липидов.

Негативно влияет и возрастное снижение работы цилиарной мышцы, потому что ее сосуды также кровоснабжают и бессосудистую трабекулярную диафрагму. При этом страдает метаболизм дренажной системы глазного яблока.

В связи с разделением патогенеза глаукомы на два основных механизма, имеется и два главных подхода к лечению этого заболевания. В первом случае усилия врачей направлены на снижение уровня внутриглазного давления, а во втором случае проводится коррекция метаболических и гемоциркуляторных нарушений.

Диагностика

Чтобы выявить болезнь как можно раньше, следует провести детальное обследование. В отдельных случаях диагностика занимает довольно много времени. Однако пренебрегать рекомендованными врачом процедурами запрещено, поскольку этот вид глаукомы провоцирует полную утрату зрения.

Оценка давления

Этот параметр меряют разными методами. Прежде всего можно применять способ прощупывания глаз. Однако пальпация обеспечивает неточные данные.

Для проведения измерений человек должен закрыть глаза и аккуратно прижать веки. В норме глаз напоминает упругий шар, который удается немного продавить. При возникновении глаукомы он приобретает твердую текстуру. По консистенции глаз напоминает камень.

Чтобы точно оценить параметры давления, нужно обратиться в лечебное учреждение и воспользоваться методикой Маклакова. Перед процедурой в глаза следует ввести анестезирующий медикамент.

После этого пациент садится, ему закрепляют голову и просят направить взгляд в конкретную точку. К глазу крепят окрашенный груз. Это провоцирует небольшой дискомфорт, но не вызывает боли. При давлении на глаз груз провоцирует деформацию. С учетом ее степени удается оценить параметры.

Также врачи активно применяют бесконтактную тонометрию. В такой ситуации нет потребности в использовании анестезии или груза. Сущность метода кроется в воздействии струи воздуха, которую направляют непосредственно в глаза.

Офтальмоскопия глазного дна

Оценка состояния глазного дна не вызывает у специалистов особых трудностей. Во время проведения манипуляции применяется специальное устройство – офтальмоскоп. Он имеет вогнутое круглое стекло и небольшое отверстие в центральной части.

Иногда перед проведением процедуры окулист использует капли для расширения зрачка. За счет этого удается намного лучше визуализировать глазное дно. При проведении процедуры с помощью линзы пациент усаживается перед микроскопом. 

Посредством манипуляции удается выявить такие изменения, которые часто сопровождают развитие глаукомы:

1. Зоны отечных участков;
2. Асимметричное углубление диска;
3. Кровоизлияние;
4. Атрофическое повреждение зрительного нерва.

Периметрия

С помощью этой манипуляции удается обнаружить уровень поражения нерва. Манипуляция позволяет оценить состояние нерва и сетчатки. Также она дает возможность выявить нарушения зрения.

Для выявления недуга применяют компьютерную и статическую тонометрию. В такой ситуации человек должен сесть на стул, поместить подбородок в специальную область и посмотреть в точку, которая расположена в центральной части устройства.

После чего по меридианам врач двигает объекты и отмечает появление предмета, основываясь на ответах пациента. Результаты периметрии позволяют определить границы зрительных полей.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Мероприятия по лечению закрытоугольной глаукомы различаются в период приступа и в межприступный промежуток.

Терапия острого и подострого приступа глаукомы требует неотложной помощи офтальмолога.

В течение первого часа каждые 15 минут закапывают 1-2% пилокарпин, затем каждый час, затем каждые 4 часа. Одновременно однократно применяют бета-блокатор (тимолол 0.5%) и дают мочегонное средство. При отсутствии или малой эффективности медикаментозного лечения закрытоугольной глаукомы во время приступа на протяжении 24-х часов показано хирургическое вмешательство – иридэктомия. Если приступ купирован, операцию глаукомы выполняют в обязательном порядке, но в отдаленные сроки. После инцидента зрительные функции могут не восстановиться.

Консервативное лечение закрытоугольной глаукомы проводят каплями, сужающими зрачок. Это препараты из группы холиномиметиков (пилокарпин). Могут применяться комбинированные лекарственные средства (Фотил – пилокарпин 1%+тимолол 0.5%, Фотил форте – пилокарпин 2%+тимолол 0.5%). При недостаточном эффекте лечение закрытоугольной глаукомы дополняют ингибиторами карбоангидразы (Азопт, Дорзопт, Трусопт) и осмотическими диуретиками по показаниям.

Консервативная гипотензивная терапия оправдана в межприступный период как подготовка к операции, а также в случае приступа закрытоугольной глаукомы и невозможности оперативного вмешательства.

Хирургическое или лазерное лечение закрытоугольной граукомы заключается в формировании искусственных отверстий у корня радужки – иридэктомия. Это приоткрывает угол ПК и выравнивает давление между камерами глаза. В ряде случаев выполняют хирургическую иридоциклоретракцию – расширение угла ПК. Предпочтительно лечение глаукомы лазером, как малотравматичное, бескровное и амбулаторное.

Профилактические меры

К профилактике глаукомы этого типа относят выполнение периферической лазерной иридэктомии (ПЛИЭ) для предотвращения развития острого приступа.

Пациентам с закрытоугольной глаукомой рекомендовано:

• интеллектуальный или легкий физический труд;

• ограничение тяжелых физических нагрузок, особенно с длительным наклоном головы и туловища;

• запрещена работа в горячих цехах, посещение бани и сауны;

• избегать длительного нервного напряжения;

• противопоказана одежда с тугими воротничками, галстуками и т.п.;

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

• недопустим одномоментный прием большого количества жидкости.

Лицам, предрасположенным к развитию закрытоугольной глаукомы, не рекомендуется длительное нахождение в темных или плохо освещенных помещениях (просмотр телевизора в темной комнате, посещение кинозала и т.п.).

Методы оперативного лечения глаукомы и стоимость операции

Хирургическое лечение назначается при открытоугольной глаукоме, если медикаментозная терапия не дает нужного результата. И при острых приступах закрытоугольной глаукомы. Операция на глазах происходит с применением лазера или с помощью микрохирургических вмешательств.

Лазерная иридэктомия

Назначается при закрытоугольной глаукоме. Сутью метода является создание нового канала для обеспечения оттока жидкости между камерами (из задней в переднюю). Для этого, в радужке, при помощи лазера, делается небольшое отверстие. Процедура производится под местным наркозом. Послеоперационный период занимает короткий промежуток времени.

При назначении данного способа лечения необходимо учитывать противопоказания (нарушение состояния роговицы, расширенный зрачок, изношенность передней камеры). Полученный результат носит временный эффект. Проделанное отверстие в радужке постепенно зарастает. Время повтора процедуры определяется офтальмологом. Средняя стоимость операции равняется 6500 рублей.

Трабекулопластика

Процедура назначается при наличии открытоугольной глаукоме. В данном случае с помощью лазера производится расширение канала для оттока жидкости. Процедура производится под местным наркозом.

Восстановительный период занимает короткое время. Эффективность операции от 2 до 5 лет. После этого времени требуется повтор операции. Стоимость операции равняется 10000 рублей.

Синусотрабекулотомия

Данное вмешательство производится для нормализации давления при обеих формах глаукомы. Целью вмешательства является формирование фильтрационной подушки, что приводит к снижению давления. Эффективность операции выше 90%. Стоимость процедуры 5000 рублей.

Операции с применением дренажей

Процедура назначается при глаукоме любого вида. В данном случае создается дополнительный выход жидкости через дренажную систему. Эффективность операции более 90%. При соблюдении всех рекомендаций, повтора вмешательства не требуется. Стоимость операции зависит от цены дренажа. Минимальная плата за операцию составляет 40000 рублей.

Циклокриокоагуляция

Восстановить внутриглазное давление можно путем воздействия на цилиарное тело низкими температурами. В результате его функционирование нарушается, и тело начинает вырабатывать меньший объем внутриглазной жидкости. При необходимости (давление понизилось мало) процедура может быть проведена повторно через 20 дней. Стоимость циклокриокоагуляции составляет 25000 рублей.

Симптомы закрытоугольной глаукомы

1. Возникает сильная головная боль.

2. Появляются болевые ощущения в глазах, нервные элементы могут сильно сдавливать радужку.

3. Затуманивается зрение, когда человек смотрит на свет, у него затуманивается взгляд, отекает роговица.

4. Беспокоит сильная тошнота, рвота.

Сосуды в глазном яблоке и зрачке значительно расширяются, камеры являются мелкими, отекает роговица. Плохо просматривается глазное дно. Зрительный нерв имеет размытые контуры, отекает диск. Офтальмологический тонус подскакивает выше 75 мм.рт.ст.

Острый приступ проявляется в виде внезапном снижении зрения, может сужаться его пол, возникает цветной ореол, в глазах боль. Длиться не долго, некоторые путают симптоматику с отравлением. При закрытоугольной глаукоме может сильно отекать веко, беспокоит слезотечение, значительно расширен зрачок, он не может сужаться при ярком освещении, как должно быть.

Часто симптомы пропадают после того как человек прошел курс лечения, но они могут вернуться вновь. Из-за приступов изменения могут прогрессировать.

Симптомы

Закрытоугольная глаукома характеризуется развитием следующей клинической картины:

• боли в пораженных глазах;
• помутнение видимого изображения;
• снижение остроты зрения в темноте или полумраке;
• покраснение склеры;
• расширение зрачка;
• развитие хронической усталости;
• частые головные боли;
• тошнота, рвота;
• болевой синдром, иррадиирующий в область сердца и брюшной полости;
• появление разноцветных кругов перед глазами.

На более поздних этапах патологического процесса появляются сильные дефекты поля зрения: наблюдается искажение видимого изображения, возникновение темных пятен. При этом полностью утрачивается периферическое зрение, человек видит будто через трубу.

Чем отличается от открытоугольной формы?

Открытоугольная глаукома характеризуется поражением самой дренажной системы глаза без вовлечения радужки. При закрытоугольном типе происходит только перекрытие трабекулярных отверстий радужной оболочкой. В первом случае снижение остроты зрения начинается с периферии, патология прогрессирует медленно. Первые симптомы заболевания проявляются, когда поражение достигает центральной части сетчатки. Возникает боль в области надбровных дуг, повышается слезоточивость, появляется туман перед глазами.

При закрытоугольной глаукоме наблюдаются приступы с резким повышением ВГД. Клиническая картина яркая. Острые приступы могут привести к полной слепоте. В отличие от открытоугольного типа патологию могут спровоцировать некоторые виды медикаментов. Закрытую форму заболевания нельзя лечить длительное время, необходима госпитализация.

Острый приступ заболевания

Спровоцировать острый приступ на фоне закрытоугольной глаукомы могут следующие факторы:

• сильный стресс;
• силовые упражнения, интенсивные кардиотренировки;
• длительное пребывание в темноте;
• переохлаждение, перегрев организма;
• разовый прием большого количества жидкости;
• длительная деятельность с наклоненной головой.

Перед обострением симптомов у человека затуманивается зрение, он видит разноцветные круги перед глазами.

Справка! Наиболее часто приступ возникает ранним утром сразу после пробуждения.

Факторы риска развития закрытоугольной глаукомы

Существуют некоторые ситуации, способные вызвать возникновение ОЗУГ у людей, более склонных к развитию этого состояния. Например, закрытоугольная глаукома чаще возникает при расширении зрачка. Это может случиться при просмотре телевизора при слабом освещении, когда свет от экрана вспыхивает, или во время стресса или возбуждения.

Некоторые лекарства могут также вызвать ОЗУГ у склонных к этому людей, также, как и основные анестетики у пожилых людей. Для основной массы населения в целом вероятность развития острой глаукомы в связи с использованием этих лекарств чрезвычайно мала, поэтому они обычно назначаются без серьезного беспокойства. Однако, если вас предупредили, что вы можете быть склонны к развитию ОЗУГ, вы должны сообщить об этом своему врачу, прежде чем начинать использовать новое лекарство или глазные капли, особенно если оно есть в списке лекарств ниже.

Наиболее распространенными лекарствами, которые могут вызвать острую закрытоугольную глаукому, являются:

• Глазные капли, используемые для расширения зрачка – они могут применяться при проверке зрения.
• Антидепрессанты трициклического или селективного ингибитора обратного захвата серотонина.
• Некоторые из лекарств от тошноты, рвоты или психического заболевания под названием шизофрения. (Существует тип лекарства под названием фенотиазины, одним из которых является хлорпромазин).
• Ипратропий (используется для лечения астмы).
• Топирамат.
• Некоторые лекарства, используемые для лечения аллергии или язв желудка, такие как хлорфенамин, циметидин и ранитидин.
• Лекарства, используемые во время общего наркоза.

Медикаментозное лечение (капли)

Для зрительного нерва безопасный уровень внутриглазного давления у пациентов с глаукомой, как правило, занижен. В связи с этим нужно ориентироваться на показатели, которые ниже верхней границы нормального значения на 3-5 мм рт.ст.; для этого врачи стараются дозируемо и контролируемо влиять на гидродинамику глазного яблока.

Другим принципом, используемым при лечении глаукомы, является то, что никакие препараты не должны в течение длительного времени угнетать механизмы, которые поддерживают баланс жидкости (механизмы регуляции потока водянистой влаги, метаболических процессов, микроциркуляции крови).

Довольно часто для устранения внутриглазной гипертензии используют миотики (пилокарпин), суживающие зрачковое отверстие. Также можно для этих целей назначать альфа-агонисты (бримонидин, апраклонидин, клонидин), производные простагландинов (унопростон, латанпрост), препараты адреналина (дипивалил эпинефрина, битартрат эпинефрина), бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид).

Основным преимуществом миотиков является непосредственное вмешательство в патогенез глаукомы. Они приводят к сужению зрачка, при этом корень радужки отдаляется от угла передней камеры глаза, а водянистая влага проще проникает к дренажной системе. Также при назначении этих лекарств растягивается трабекуляная диафрагма, что увеличивает ее проницаемость, и расширяется просвет шлеммова канала.

Бета-адреноблокаторы назначают при глаукоме чаще всего. Они могут быть неселективными (тимолол), то есть воздействовать на все типы рецепторов, или селективными (бетаксолол), которые в основном влияют на рецепторы второго типа.

Для угнетения синтеза водянистой влаги используют альфа-адреностимуляторы (клонидин, бримоидин). Эффективность этой группы препаратов сопоставима с эффективностью тимолола.

Препараты, которые ингибируют карбоангидразу, считаются довольно новой группой. Выраженность их гипотензивного эффекта практически не отличается от эффективности бета-блокаторов и ацетазоламина.

Адреналин в группе лекарств для снижения внутриглазного давления стоит особняком. Он может лишь кратковременно снизить синтез водянистой влаги, а также улучшить ее отток за счет сужения зрачкового отверстия. Чаще всего в офтальмологии используют эпинефрина дипивалат (0,1%), который имеет очень высокий уровень (в 17 раз выше, чем у адреналина) биодоступность. Это помогает снизить вероятность побочных эффектов из-за снижения концентрации используемого раствора.

Новыми препаратами для лечения глаукомы являются аналоги простагландина F-2-альфа (унопростон, латанопрост). Уникальность препаратов этой группы заключается в том, что они активируют увеосклеральный отток водянистой влаги, не оказывая при этом побочных эффектов. Выраженность гипотензивного эффекта этих лекарств довольно высока.

Бета-блокаторы являются в настоящее время препаратом выбора при глаукоме. Однако даже в случае полной нормализации внутриглазного тонуса, рекомендуется комбинировать их с холиномиметиками (1-2 раза в день в минимальных концентрациях). Такая комбинация улучшает отток внутриглазной жидкости, не приводя к полному спазму цилиарной мышцы. Так как при использовании этих препаратом имеется феномен привыкания, следует раз в год заменять лекарства на 2-3 месячный срок.

Для нормализации метаболических и гемодинамических нарушений, можно использовать как лекарственную терапию, так и физиотерапию, хирургическое лечение, затрагивающее сосуды и зрительный нерв. В качестве лекарств применяют дезагреганты, вазодилататоры, ангиопротекторы, иммуномодуляторы, антиоксиданты, витаминные комплексы и некоторые другие группы, которые могут улучшить обменные процессы.

Причины возникновения

Считается, что вызвать появлениt заболевания могут одновременно несколько факторов:

• Генетическая предрасположенность. Если кто-то из родных страдал от глаукомы, то человек автоматически попадает в группу риска. Ребёнок может появиться на свет с врожденной аномалией в результате неправильного развития плода в утробе матери;
• Гиперметропия. Данная разновидность рефракционного отклонения сопровождается смещением хрусталика к внешней оболочке ока, в итоге глазное яблоко увеличивается в размерах и замедляется отток жидкости;
• Травма зрительного аппарата. Нарушение целостности структур и тканей глаза приводит к сбою в циркуляции влаги и повышению давления;
• Перенапряжение. Постоянный стресс и депрессии способны спровоцировать скачок ВГД;
• Переутомление. Если не предоставлять отдых органу зрения, без перерывов работать за ПК и читать книгу, то рано или поздно давление поднимется.

С осторожностью относитесь к приему лекарственных препаратов, некоторые из них значительно повышают риск возникновения закрытой формы глаукомы. Например, причина появления недуга может быть в длительном употреблении транквилизаторов

Их обычно прописывают при психических расстройствах.

Первичная открытоугольная глаукома (хроническая глаукома)

Данная форма глаукомы встречается чаще всего. Болеет данным расстройством около 1-4 % населения.

Риск первичной окрытоугольной глаукомы повышается после 45 лет.

Генетическая предрасположенность имеет свое влияние на возникновение болезни.

Признаки первичной открытоугольной глаукомы

Болезнь поражает оба глаза.

Вначале данная форма глаукомы характеризуется только повышением внутриглазного давления без других явных симптомов.

После этого со временем ухудшается поле зрения с различной тяжестью, но, как правило, необратимо. Изменения на уровне зрительного нерва могут довести до слепоты.

В некоторых случаях, изменения поля зрения появляются, даже если давление внутри глазного яблока не повышено.

По этой причине диагностика — затруднительна.

Диагностика хронической глаукомы

Диагностика хронической глаукомы состоит в измерении внутриглазного яблока, в гониоскопии (измерение радужно-роговичного угла), в исследовании зрачка и поля зрения.

Лечение открытоугольной глаукомы

Лечение хронической глаукомы базируется на снижение внутриглазного давления офтальмологическими растворами (бета-блокаторами, миотиками, адренергическими средствами и иногда сосудорасширяющими препаратами).

Адренергические средства и бета-блокаторы применяются для снижения количества выделяемой водянистой влаги, которая отвечает за внутриглазное давление.

Миотики используются для сокращения размеров зрачка глаза.

Если данное лечение не помогает для восстановления выделения водянистой влаги, может понадобиться хирургическое вмешательство или лечение лазером.

В случае неподдающейся лечению глаукоме может использоваться ультразвук.

Как лечить глаукому?

Главный вопрос, который волнует всех пациентов с этим диагнозом – можно ли вылечить глаукому. Ответ на него, увы, отрицательный, но не нужно отчаиваться, если вовремя принять меры и провести правильное подходящее лечение, развитие заболевания можно очень эффективно сдержать. Симптомы станут менее явными, а качество жизни больного заметно улучшится.

Основной задачей терапии должна быть нормализация давления. Действенных направлений лечения существует три:

• медикаментозное;
• традиционное хирургическое;
• лазерное.

На ранних стадиях назначают глазные капли при глаукоме (Ланотан, Ксалоптик, Азарга), но пациентам нужно быть готовыми к тому, что такое лечение помогает далеко не всегда. В таких случаях приходится оперировать.

В современной офтальмологии практикуются непроникающие хирургические вмешательства. То есть, операции проходят без вскрытия глазных яблок. Зависимо от особенностей течения болезни может назначаться непроникающая глубокая склерэктомия или вискоканалостомия. Последняя предполагает введение в дренажную систему специальной вязкой жидкости. Склерэтомия заключается в создании небольшого специального клапана для оттока жидкости в склере.

Лазерное лечение глаукомы более дорогое, но процедура имеет немало преимуществ:

• она малотравматична;
• отсутствуют любые серьезные осложнения после операции;
• лечение может запросто проходить в амбулаторных условиях.