Лечение разрыва печени

Лечебные мероприятия

Лечение разрывов печени проводится в срочном порядке и только в условиях стационара. Успех медицинских манипуляций во многом зависит от того, насколько быстро больного доставят в лечебное учреждение после аварии, падения и т. п

Немаловажное значение в сохранении жизни отводят первой помощи:

• пострадавшему с травмой печени придают положение полусидя, ноги подогнуты;
• на область правого подреберья прикладывают холод;
• прием пищи и любой жидкости строго запрещен;
• если есть возможность — делают инъекцию адреналина.

Лечение разрывов печени в условиях стационара — хирургическое, в сочетании с медикаментозной поддержкой. В ходе оперативного вмешательства хирург проводит резекцию нежизнеспособных печеночных тканей, предварительно удалив из раневой поверхности сгустки крови, остатки одежды. После этого зашивают разрывы и трещины, удаляют кровь и жидкость из брюшной полости. На завершающем этапе операции хирург зашивает разрез на животе и извлекает дренажные трубки.

Одновременно проводят интенсивную терапию, цель которой — спасти человеку жизнь. Из медикаментов назначают:

• Альбумин внутривенно — для стабилизации артериального давления и повышения резервов белкового питания тканей и органов.
• Полиглюкин внутривенно — для восстановления объема циркулирующей крови и усиления тканевого кровоснабжения.
• Желатиноль внутривенно или внутриартериально — для остановки кровотечений и дезинтоксикации.
• Дроперидол внутримышечно или внутривенно — для вывода больного из состояния шока.

Для восстановления состава крови пострадавшему вводят плазму, тромбоцитарную и эритроцитарную массы. Если потеря крови после разрыва печени и в ходе операции существенна — производят переливание. При слабости дыхательной деятельности используют искусственную вентиляцию легких или инкубацию трахеи. Антибиотикотерапия показана через неделю после оперативного вмешательства.

Продолжительность реабилитации в послеоперационном периоде зависит от степени тяжести разрыва печени. В первые дни пациент получает парентеральное питание. Далее питание производится через трубку — используют специальные жидкие смеси, обогащенные питательными веществами. Подобное питание необходимо для восстановления организма и предотвращения атрофии.

Прогноз

Прогноз при разрыве печени зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимы тяжесть травмы, общее физическое состояние больного и возраст. Новорожденные и грудные дети, лица в преклонном возрасте из-за физиологических особенностей организма тяжело переносят даже небольшие травмы печени. Неблагоприятный прогноз существует при обширных повреждениях и размозжении органа, несвоевременно оказанной первой помощи — до 60% больных умирают от потери крови и болевого шока.

Неблагоприятный исход возможен при оперативном вмешательстве и в отдаленном периоде. Смерть во время и после операции наступает от кровотечения из-за слабо наложенных швов либо от сепсиса, перитонита. Негативные последствия могут не наступать, если операция проведена вовремя квалифицированным хирургом, а послеоперационной уход осуществляется качественно.

Если пострадавший с разрывом печени современно получил медицинскую помощь, а орган поврежден не более, чем на 60% — прогноз благоприятный. Печень со временем восстанавливается, на что требуется от 2-х месяцев до 2-х лет.

Травмирование печени, в частности, ее разрыв – состояние, требующее неотложной помощи, при котором нарушена целостность органа. Патология сопровождается кровотечением, чаще встречается совместно с повреждениями остальных органов, чем сам по себе. Самая большая его опасность кроется в том, что при отсутствии быстрой медицинской помощи состояние грозит летальным исходом. Как и почему возникает разрыв, в чем проявляется и что делать – в этой статье.

Что такое сочетанная травма печени

Сочетанная травма — это повреждение печени наиболее тяжёлой формы, когда одновременно пострадало что-то ещё:

• травма груди и печени,
• травма черепно-мозговая и живота,
• травма печени и опорно-двигательного аппарата.

Количество ошибок в диагностике сочетанных травм и летальность на сегодняшний день очень высокая: 50–90%.

Какие симптомы говорят о сочетанной травме?

На первом месте стоит:

• клиника шока,
• наличие симптомов перитонита,
• болезненность и напряжённость мышц передней стенки живота,
• грудной тип дыхания,
• пульс учащённый,
• бледность,
• вздутие живота,
• рвота.

Кроме того, врачи наблюдают симптом Щеткина-Блюмберга: усиление боли после отнятия руки от живота. Состояние при этом крайне тяжёлое с нарушением сознания.

Диагностика

Больной с разрывом печени подлежит срочной госпитализации. Если рана брюшины носит открытый характер, установить факт разрыва органа не составляет труда. Диагностика при закрытых травмах проводится дольше. Перечень лабораторных анализов, необходимых к сдаче пациентам с подозрением на разрыв железы, включает:

• общее и развернутое исследование крови;
• общий анализ урины;
• кровь на печеночный профиль;
• исследование крови на концентрацию холестерина;
• коагулограмму.

Инструментальные методы диагностики позволяют точно подтвердить диагноз:

• Рентгенография. Позволяет определить степень повреждения печени. Дополнительно путем рентгенографии определяют объем накопившийся жидкости в брюшинной полости.
• КТ и МРТ. Позволяют выявить наличие гематом печени, размеры и глубину разрыва. Томографию применяют и для оценки количества крови, накопившейся в брюшинной полости.
• Пункция живота. Относится к высокоэффективным и малотравматичным диагностическим процедурам. Манипуляцию проводят с использованием хлорвинилового катетера, позволяющего выявить крупные и мелкие разрывы с прогрессирующим кровотечением.
• Игольчатый парацентез. Способ диагностики, с помощью которого определяют количество крови, излившейся в брюшинную полость, у пациентов в бессознательном состоянии.

К числу самых эффективных инвазивных методов относят лапаротомию. Определение степени разрыва печени проводится визуально, через разрез брюшины. Врач исследует состояние железы, соседних органов и проводит операцию.

Классификация

Таблица 53-1. Классификация повреждений печени

Степень тяжести повреждения печени	Вид повреждения	Морфология повреждения	Баллы шкалы AIS (Abbreviated Injury Score – сокращённая шкала повреждений)
I	Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает менее 10% поверхности	2
Разрыв (рана)	Глубина менее 1 см без кровотечения
II	Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает 10-50% поверхности	2
Центральная стабильная менее 2 см в диаметре
Разрыв (рана)	Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III	Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает более 50% поверхности	3
Подкапсульная нестабильная любого диаметра
Подкапсульная с разрывом и кровотечением
Центральная стабильная более 2 см в диаметре
Центральная нестабильная любого диаметра
Разрыв (рана)	Глубина более 3 см
IV	Гематома	Центральная гематома с разрывом и кровотечением	4
Разрушение паренхимы 25-50% доли A-3 сегмента)
V	Разрыв (рана)	Разрушение паренхимы более чем 50% доли (более трёх сегментов)	5
Сосудистые повреждения	Юкстапечёночные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печёночные артерии, жёлчные протоки)
VI	Сосудистые повреждения	Отрыв печени	6

Осложнения и прогноз

Медики выделяют следующие последствия разрыва печени:

• Гемобилия – состояние, при котором выделяется кровь с желчью в кишечник. Это состояние сопровождается желудочно-кишечным кровоизлиянием, коликами, пожелтением кожи и слизистых оболочек.
• Массивные кровотечения.
• Формирование в печеночной ткани полости с гнойным содержимым (абсцесс).
• Появление новообразований (кисты, свищи).

Внимание! По медицинской статистике, смерть наступает во время хирургического вмешательства в 8% случаев, а вследствие сочетанных повреждений – в 23%.

Прогноз при разрыве железы зависит от возраста пострадавшего, объёма кровопотерь, времени оказания медицинской помощи, наличия комбинированных травм. Организм новорожденных и пожилых людей часто не способен справиться с тяжёлым повреждением.

Разрыв печени – это опаснейшее состояние, которое требует неотложной медицинской помощи. При появлении специфических симптомов, нужно срочно госпитализировать пострадавшего, в противном случае он погибнет от массивного кровотечения и шока.

Прогноз

Прогноз при разрыве печени зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимы тяжесть травмы, общее физическое состояние больного и возраст. Новорожденные и грудные дети, лица в преклонном возрасте из-за физиологических особенностей организма тяжело переносят даже небольшие травмы печени. Неблагоприятный прогноз существует при обширных повреждениях и размозжении органа, несвоевременно оказанной первой помощи — до 60% больных умирают от потери крови и болевого шока.

Неблагоприятный исход возможен при оперативном вмешательстве и в отдаленном периоде. Смерть во время и после операции наступает от кровотечения из-за слабо наложенных швов либо от сепсиса, перитонита. Негативные последствия могут не наступать, если операция проведена вовремя квалифицированным хирургом, а послеоперационной уход осуществляется качественно.

Если пострадавший с разрывом печени современно получил медицинскую помощь, а орган поврежден не более, чем на 60% — прогноз благоприятный. Печень со временем восстанавливается, на что требуется от 2-х месяцев до 2-х лет.

Травмирование печени, в частности, ее разрыв – состояние, требующее неотложной помощи, при котором нарушена целостность органа. Патология сопровождается кровотечением, чаще встречается совместно с повреждениями остальных органов, чем сам по себе. Самая большая его опасность кроется в том, что при отсутствии быстрой медицинской помощи состояние грозит летальным исходом. Как и почему возникает разрыв, в чем проявляется и что делать – в этой статье.

Чем угрожает разрыв печени?

Разрывы печени почти всегда представляют угрозу жизни пострадавшего. Он может быть как единичным, так и множественным: от этого фактора зависит интенсивность кровотечения. Стоит отметить, что паренхима и сосуды печени не способны к сокращению. Это вызывает развитие кровотечения, которое не может остановиться спонтанно. Также потеря крови усиливается вследствие того, что печень постоянно двигается при дыхании. Кроме того, к крови примешивается желчь, что сильно затрудняет ее свертывание. В редких случаях кровотечение может остановиться без врачебного вмешательства. Как правило, это происходит в тех случаях, когда не были разрушены крупные сосуды.

Прогноз

Прогноз при разрыве печени зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимы тяжесть травмы, общее физическое состояние больного и возраст. Новорожденные и грудные дети, лица в преклонном возрасте из-за физиологических особенностей организма тяжело переносят даже небольшие травмы печени. Неблагоприятный прогноз существует при обширных повреждениях и размозжении органа, несвоевременно оказанной первой помощи — до 60% больных умирают от потери крови и болевого шока.

Неблагоприятный исход возможен при оперативном вмешательстве и в отдаленном периоде. Смерть во время и после операции наступает от кровотечения из-за слабо наложенных швов либо от сепсиса, перитонита. Негативные последствия могут не наступать, если операция проведена вовремя квалифицированным хирургом, а послеоперационной уход осуществляется качественно.

Если пострадавший с разрывом печени современно получил медицинскую помощь, а орган поврежден не более, чем на 60% — прогноз благоприятный. Печень со временем восстанавливается, на что требуется от 2-х месяцев до 2-х лет.

Source: kiwka.ru

Осложнения повреждения

На фоне разрыва печени могут возникнуть серьезные осложнения. Самое опасное — обширное кровотечение, которое развивается как непосредственно из железы, так и из прочих травмированных органов (кишечник, желудок, селезенка). У 10% больных с поврежденной печенью от потери крови наступает смерть.

Если печень разорвана, возрастает риск внесения инфекции, что особо характерно для повреждений открытого типа. У больного могут образоваться абсцессы в печени и кисты. Частым осложнением разрыва печени являются свищи.

К прочим осложнениям разрыва печени относят:

• перитонит;
• секвестрацию печени;
• желчный плеврит;
• травматическую дистрофию;
• приступы печеночной колики;
• почечно-печеночную недостаточность;
• некроз.

Осложнения повреждения

На фоне разрыва печени могут возникнуть серьезные осложнения. Самое опасное — обширное кровотечение, которое развивается как непосредственно из железы, так и из прочих травмированных органов (кишечник, желудок, селезенка). У 10% больных с поврежденной печенью от потери крови наступает смерть.

Если печень разорвана, возрастает риск внесения инфекции, что особо характерно для повреждений открытого типа. У больного могут образоваться абсцессы в печени и кисты. Частым осложнением разрыва печени являются свищи.

К прочим осложнениям разрыва печени относят:

• перитонит;
• секвестрацию печени;
• желчный плеврит;
• травматическую дистрофию;
• приступы печеночной колики;
• почечно-печеночную недостаточность;
• некроз.

Классификация

Травмы печени могут быть классифицированы по нескольким критериям.

1. Фиброзная оболочка печени не повреждена – это два вида повреждений:
   • гематомы, локализующиеся под капсулой печени
   • гематомы, расположенные в центре печени
2. Фиброзная оболочка печени повреждена
   • трещины (это либо одна трещина, либо несколько)
   • разрывы, которые могут быть самостоятельным повреждением или сочетаться с трещинами
   • размозжение печени или разделение ее на отдельные функционально неполноценные фрагменты
   • травмы печени, которые сочетаются с повреждением желчных протоков большого диаметра или с повреждением непосредственно желчного пузыря
   • самостоятельное повреждение элементов желчевыводящей системы, когда печень остается практически интактной.

Повреждение желчного пузыря может быть трех видов:

• разрыв пузыря
• отрыв его от печени
• сочетанный разрыв и отрыв.

Какими могут быть осложнения?

Одним из самых тяжелых осложнений, которыми может сопровождаться разрыв печени, является гемобилия. При гемобилии кровь из разрушенных в результате травмы сосудов начинает накапливаться вокруг протока желчного пузыря и поступает с желчевыводящие пути. Гемобилию можно устранить лишь ликвидировав сообщение между сосудом и желчным пузырем. В противном случае пациент может погибнуть из-за обширной кровопотери.

Более редким осложнением является билигемия. Данное состояние развивается в том случае, если одновременно поражены и желчные протоки, и крупные сосуды. При этом кровь может поступать в желчь. Подобные состояния лечатся только оперативным путем.

Нередко из-за неправильно проведенного хирургического вмешательства возникает продолжительное кровотечение через дренаж либо непосредственно в брюшную полость. Обычно такое кровотечение обнаруживается спустя несколько суток после операции. Кроме того, у некоторых пациентов образуются поддиафрагмальные абсцессы, кисты печени или послеоперационные свищи.

Гибель пострадавших при разрыве печени в большинстве случаев вызвана внушительным объемом потерянной крови. Количество летальных исходов в интраоперационном периоде составляет около 9 %. Если у пациента имеются повреждения других органов, то уровень летальности существенно возрастает (до 24 %).

Разрыв печени, причины которого могут быть довольно многообразными, представляет собой опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В противном случае велик риск летального исхода из-за тяжелой кровопотери, сопровождающей данный вид травмы.

Симптомы

Клинические проявления разрыва печени варьируются в зависимости от вида травмы. Если разрыв произошел на фоне закрытой травмы живота (от ушиба, падения, сдавливания), тревожные признаки нарастают постепенно. У больного развивается ряд симптомов:

• чувство онемения кожи в районе травмы;
• болевые ощущения, усиливающиеся при движении, наклонах туловища, поворотах;
• падение артериального давления;
• учащение пульса.

При разрыве печени на фоне закрытых травм живота разрывается паринхема, кровь скапливается под капсульной оболочкой, приводя к ее растяжению. В итоге капсула прорывается и кровь изливается в брюшинную полость. Признаки, указывающие на разрыв печени, осложненный внутренним кровоизлиянием:

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на воспаление брюшины;
• повышение температуры до субфебрильных показателей;
• вздутие живота;
• разлитые боли, не имеющие четкой локализации;
• гепатомегалия;
• желтушность кожи.

При разрыве печени на фоне открытых травм (колото-резаные, огнестрельные) клинические проявления развиваются молниеносно и носят специфический характер:

• бледно-синюшные кожные покровы;
• учащенное поверхностное дыхание;
• слабое сердцебиение;
• шоковое состояние;
• тошнота и рвота;
• массивное кровотечение из раны с включением следов желчи;
• втянутый доскообразный живот;
• нетерпимая боль при пальпировании живота и смене положения тела.

Разрыв гемангиомы, кисты печени

Такие образования в печени как кавернозная гемангиома (сосудистая полость, заполненная кровью) или киста (капсула с жидким содержимым) могут длительное время себя не проявлять и, как правило, обнаруживаются случайно.

Они могут возникнуть в любом возрасте, доподлинно причины их возникновения неизвестны, за исключением паразитарных кист.

Эти образования имеют свойство расти, иногда достигая размера самой доли печени. Увеличиваясь, они давят на окружающие ткани, что может привести к самопроизвольным или вторичным разрывам печени.

С другой стороны при ударе или сдавливании может разорваться само образование, что приводит к массивным кровотечениям и возникновению перитонита.

Классификация разрывов печени

По степени тяжести эти травмы подразделяют на 4 основные категории:

• нарушение целостности капсулы с небольшим кровотечением;
• разрыв паренхимы, при котором кровотечение быстро прекращается после того, как хирург накладывает швы;
• глубокие разрывы, при которых у пострадавших наблюдаются шок и потеря сознания;
• разрыв паренхимы, сопровождающийся нарушением целостности крупных сосудов – при такой травме человек может достаточно быстро скончаться из-за кровопотери.

Выделяются также двухфазные, или замедленные разрывы печени. При подобных повреждениях образуется подкапсуальная или внутрипеченочная гематома, которая впоследствии прорывается в брюшную полость.

Если разрыв печени сопровождается нарушением целостности фиброзной оболочки органа, то кровь попадает в брюшную полость. В случае если имеются повреждения диафрагмы, то кровь обнаруживается в полости плевры. Если фиброзная оболочка не повреждается, то кровь постепенно скапливается между нею и паренхимой.

Симптомы

Некоторые повреждения железы не сопровождаются выраженными симптомами. Первые признаки проявляются, когда из-за лёгкой физической деятельности состояние пациента ухудшается. Это обусловлено тем, что травма усугубляется, а подкапсульные гематомы разрываются, вызывая кровотечение.

Интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается во время движения свидетельствует о травме печени

Выявить, что печень разорвана можно по следующим признакам:

• учащение сердцебиения, пульса;
• иногда сердцебиение замедляется вследствие скопления желчи;
• глубина дыхания ниже нормы;
• тошнота, извержение рвотных масс.

Внимание! Интенсивная боль в области правого подреберья, которая усиливается во время движения – это явный признак проблем с печенью.

• побледнение кожи и видимых внутренних оболочек;
• выделение холодного пота;
• сильное понижение давления;
• вертиго (кружиться голова).

Из-за избыточного газообразования кишечника и скопления крови окружность живота увеличивается, тонус мышц брюшной стенки повышается. Хотя последние симптомы могут отсутствовать. У пострадавшего отсутствует ясность и чёткость мысли, из-за чего повышается вероятность комы. У ребенка возникают такие же симптомы, как у взрослых пациентов.

Методы диагностики

Печень обладает способностью к регенерации, однако самостоятельно справиться с ушибами орган не сможет. Любое повреждение печени представляет серьезную угрозу здоровью и жизни человека, поэтому лечением должны заниматься квалифицированные специалисты. С помощью рентгеновского обследования выявляется наличие крови в печени пострадавшего.

После любого повреждения, удара или другой травмы, следствием которой может стать ушиб печени, рекомендуется посетить специалиста и пройти необходимое обследование. Так как при повреждении этого органа симптомы могут полностью отсутствовать, однако, тем не менее, представлять серьезную опасность. Своевременная квалифицированная помощь врача позволит предотвратить возможные осложнения.

Самым простым методом для постановки диагноза в этом случае является рентген. На рентгеновском снимке будут видны:

• подъем диафрагмы или ограничение подвижности ее купола;
• смещение внутренних органов;
• затемнение в области печени.

Первенство в диагностике занимает лапароскопия. Благодаря стекловолоконному медицинскому оборудованию – лапароскопу – можно увидеть наличие и характер повреждения, одновременно выполнить некоторые хирургические манипуляции.

Ушиб печени диагностируют при помощи УЗИ, рентгена и КТ. Если состояние пациента не требует экстренного хирургического вмешательства, берут общий анализ крови и мочи.

Непосредственно после травмы необходимо пройти полное обследование. Повреждения внутренних органов могут не проявляться внешними признаками, особенно в случае болевого шока. В условиях стационара пострадавшему назначают ряд исследований, направленных на исключение возможных ушибов или разрывов печени.

Основной способ диагностики — это УЗИ. Орган не визуализируется на мониторе полностью из-за особенностей ее расположения (большая часть печеночной паренхимы скрыта за реберной дугой, поэтому не улавливает сигналы датчика). Однако при ушибе она увеличивается в размере, воспаляется, ее капсула становится напряженной и уплотняется.

Анализы крови также имеют диагностическое значение. При повреждении печени у больного обнаруживается ряд характерных изменений:

• уменьшение количества общего белка и альбуминов;
• снижение концентрации глюкозы;
• незначительное повышение уровня билирубина;
• повышение активности основных печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы).

Классификация

Травматические повреждения печени классифицируют, исходя из ряда характеристик — вид травмы, степень нарушения целостности органа, наличие осложнений. Повреждение печени с разрывом может носить закрытый характер — когда кожные покровы сохраняют целостность, и открытый — с нарушением целостности кожи. Травма печени с разрывом может быть изолированной или носить сочетанный характер (при наличии травм селезенки, грудины, головы).

Дополнительно разрывы печени классифицируют, основываясь на особенностях травматического процесса:

• Подкапсульный разрыв. Нарушение целостности органа происходит при резких поворотах тела и наклонах. В результате под капсульной оболочкой печени образуется скопление крови в виде гематомы. Иногда в гематомах обнаруживают частицы паринхематозной ткани. Подкапсульный разрыв нередко возникает у новорожденных, когда печень травмируется при прохождении ребенка по узким родовым путям женщины.
• Паринхемный разрыв. Повреждается мягкая ткань печени с образованием глубоких трещин, разрывов, размозжения. Иногда в ходе паринхемного разрыва от печени отделяются ее частицы.
• Разрыв с повреждением желчного пузыря. Одно из опасных состояний из-за риска излития желчного секрета в брюшинную полость и печеночную паринхему. В подобном случае возрастает риск развития перитонита и интоксикации.
• Самопроизвольный разрыв. Возникает на фоне воспалительных и онкологических патологий печени (гепатит, рак, цирроз, жировая дистрофия), когда паринхема утрачивает эластичность и сопротивляемость. Иногда орган разрывается самопроизвольно при беременности.

Классификация разрывов печени в соответствии с МКБ-10 основана на степени тяжести повреждения железы:

• 1 степень — раневая поверхность на печени не глубже 10 мм, а кровоизлияние под капсульную оболочку незначительное;
• 2 степень — обширные кровоизлияния под паринхему, по площади не менее 50% от всей железы; глубина повреждения — не больше 30 мм; состояние осложняется кровотечением;
• 3 степень — полное разрушение одной из долей печени менее, чем на 50%, в травматический процесс вовлечены печеночные связки;
• 4 степень — одна из долей печени повреждена больше, чем на 50%, кровотечение обширное; иногда состояние осложняется разрывом печеночных вен и артерий;
• 5 степень — печень разрушена больше, чем на 80–90%, характер кровотечения — массивный, часто несовместим с жизнью.