Профилактика дифтерии

Профилактика дифтерии

Требуется профилактика дифтерии в очаге заражения. У детей, контактировавших с больным, берут анализы на выявления бактерий дифтерии и наблюдают в течение 7 дней. После изоляции пациента в помещениях, в которых он находился, проводят дезинфекцию. Все члены семьи больного должны сделать прививку от дифтерии.

Рекомендуется носить марлевые маски? Конечно. Многие забывают, что маски нужны не для защиты себя от окружающих, а совсем наоборот. Марлевые повязки должны надевать больные, чтобы не распространять вокруг себя инфекцию и не заражать других людей. Масками следует пользоваться в общественном транспорте, магазинах, аптеках, местах большого скопления людей. К сожалению, в нашей стране такая практика еще не стала нормой. Врачам приходится напоминать больным, что думать нужно не только о себе, но и об окружающих.

Что такое дифтерия?

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом, преимущественно ротоглотки, основной причиной которого является попадание в организм бактерии Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, разг. дифтерийная палочка).

Название болезни произошло от греческого слова «diphthera», что переводится как — плёнка, перепонка. Среди других ее названий выделяются – дифтерит (устаревшее название болезни), злокачественная ангина, смертельная язва глотки, петля палача, сирийская болезнь.

Помимо ротоглотки (около 90% всех случаев болезни), инфекция провоцирует развитие воспаления в бронхах, носу, глазах, на коже и половых органах.

Основные симптомы дифтерии – образование налета и отек неба, миндалин, горла, незначительная боль при глотании, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса.

Передается возбудитель дифтерии воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, а также через употребление немытой, плохо обработанной, инфицированной пищи.

Наиболее опасным осложнением болезни является летальный исход, который обусловлен отравлением организма токсином, вырабатываемым бациллой Лёффлера в процессе ее жизнедеятельности в теле человека.

Основным методом лечения является введение в организм противодифтерийной сыворотки – антитоксина, т.к. антибактериальные препараты (по состоянию на 2017 г) при лечении дифтерии имеют низкую эффективность.

Основным профилактическим мероприятием против дифтерии является вакцинация – АДС, АДС-м, АКДС, однако, у многих детей после этих прививок развиваются ряд осложнений с последующей инвалидностью, а также бывают смертельные исходы.

Развитие дифтерии

Источником возбудителя дифтерии (дифтерийной палочки — Corynebacterium diphtheriae) является носитель инфекции – больной человек.

Пути передачи – воздушно-капельный (через чиханье, кашель, разговор на близком расстоянии), контактно-бытовой (через порезы, травмы, ссадины, конъюнктиву глаз), пищевой (употребление инфицированной пищи).

Инкубационный период (от момента попадания инфекции в организм до первых признаков заболевания) составляет от 2 до 10 дней.

Наиболее частым местом, где оседает инфекция является ротоглотка. Среди других мест можно выделить – трахею, бронхи, носовую полость, поверхность кожи, глаза, половые органы.

Развитие болезни. После попадания дифтерийной палочки на слизистые оболочки ротоглотки, она выделяет экзотоксин и другие патологические ферменты, которые образовывают в данном месте очаг воспаления – развивается некроз эпителия, гиперемия сосудов и повышенная проницаемость их стенок. Далее очаг оседания инфекции и окружающие его ткани покрываются фибриновой пленкой, которая на начальных стадиях выглядит как желеподобный налет и легко снимается, но по мере развития, налет уплотняется, окрашивается в сероватый оттенок, а при попытке его снятия, с воспаленной слизистой вытекает кровь. Однако следует отметить, что при легком течении заболевания, фиброзный налет не покрывает слизистые.

Распространение инфекции по всему организму происходит через кровеносные и лимфатические сосуды, отравляя организм и вызывая признаки интоксикации, регионарный лимфаденит, отек тканей, расстройства сердечно-сосудистого и нервного характера, поражаются почки, надпочечники и другие органы и системы. При этом повышается температура тела, появляется тошнота, общая слабость, нос заложен.

При тяжелом течении болезни развивается отек небного язычка, дужек и миндалин суживают проход глотки.

Очень важно уделить должно внимание болезни вовремя и не допустить связывание выделяемого дифтерийной палочкой токсина со специфическими рецепторами клеток, т.к. на поздних стадиях введение антител уже не может нейтрализовать токсин в организме

После дифтерии иммунитет не всегда защищает человека от повторного инфицирования и развития болезни.

Противопоказания и побочные эффекты

Ревакцинация не требует особой предварительной подготовки, но в некоторых случаях вводить вакцину запрещено. Противопоказания – лактация, повышенная температура, наличие признаков инфекционного заболевания, серьезные патологии почек и печени, аллергия на анатоксины против дифтерии и столбняка в анамнезе, обострение хронических болезней. Аллергикам делают прививку через 2 недели после исчезновения острого аллергического процесса.

Побочные эффекты на прививку от дифтерии у взрослых:

• повышение температуры, слабость;
• диарея;
• бронхит, признаки простудного заболевания;
• повышенное потоотделение;
• покраснение, отечность, боль в месте введения вакцины;
• местное воспаление тканей с образованием инфильтрата;
• аллергические реакции в виде крапивницы, зуда, сыпи, отека Квинке;
• при нарушении правил введения препарата могут начаться гнойные процессы;
• редко происходит поражение нервной системы, появляются судороги.

По отзывам, вакцина переносится взрослыми хорошо, побочные действия препарата проявляются редко. Негативные последствия прививки можно устранить при помощи жаропонижающих, антигистаминных, противосудорожных препаратов.

Через сутки после введения анатоксина следует повторно посетить врача для оценки реакции на прививку.

Использовать вакцину нельзя, если нарушена целостность упаковки, истек срок годности, на ампуле нет маркировки, остается осадок в растворе после встряхивания. Препарат нельзя замораживать, хранить при температуре выше 9 градусов.

При помощи регулярной иммунизации можно избежать заболевания или переболеть им в легкой форме

Каждый человек вправе сам решать, делать ли прививку от дифтерии столбняка взрослым и детям. Но только при помощи регулярной иммунизации можно избежать заболевания, или переболеть им в легкой форме. У непривитых людей развиваются тяжелые осложнения вплоть до летального исхода.

Профилактические меры

Чтобы ни у взрослых, ни у детей не развивалась дифтерия, меры предупреждения болезни должны соблюдаться с самого рождения. Лучшей профилактики дифтерии, чем вакцинация, нет. Она проводится детям (согласно прививочному календарю) и взрослым (по необходимости). В группу риска среди взрослых нужно отнести:

• людей, которые временно или постоянно проживают в общежитиях или местах с общим санузлом и кухней;
• работников детских учреждений (дошкольные, школьные учреждения, спортивные секции);
• работников пищевой сферы;
• медицинских сотрудников;
• студентов.

Специфическая профилактика дифтерии будет эффективной, если вакцина хорошего качества, и человек своевременно был привит. Для предупреждения распространения дифтерии необходимо раннее выявление носителей дифтерийной палочки и больных людей. Для этого медицинские сотрудники ежегодно проводят плановое обследование детей и подростков.

Особое значение имеет контроль над динамикой изменений при ангинах у детейв течение первых 3-4 дней. Для подтверждения или опровержения диагноза дифтерии проводится бактериологическое исследование, материалом для которого являются мазки из зева.

Если была зарегистрирована вспышка дифтерии, обязательно проводится профилактика, чтобы предупредить дальнейшее распространение болезни. Все больные пациенты получают противодифтерийную сыворотку дозой 5000 МЕ. Остальные люди, которые находились в непосредственном контакте с заболевшим человеком, изолируются и находятся под контролем медицинского персонала.

Кроме того, чтобы не допустить возникновения случаев дифтерии в коллективе, где находился пациент, все люди с ангиной и налетами госпитализируются в инфекционное отделение. Выписка из стационара проводится только после подтверждения полного выздоровления пациента.

Для бактериального анализа берется материал из зева. Исследование повторяется дважды с 2-дневным промежутком. Если результаты отрицательные, разрешается выписка.

После получения отрицательных результатов человек может возвращаться к привычной жизни (на работу, учебу). В течение последующих трех месяцев он находится на диспансерном учете в местной поликлинике.

При первичном выявлении дифтерии врач должен отправить экстренное извещение в санитарно-эпидемический надзор. После изоляции пациента проводится влажная уборка с дезсредствами, очищая игрушки, мебель, стены и белье от возбудителей.

Для раннего выявления проводится бактериологический анализ всем людям, которые однократно общались с пациентом. В случае длительного контакта с пациентом человеку, не имеющего документа, подтверждающего проведение ему вакцинации, следует пройти серологическую диагностику. Медицинское наблюдение за ними длится до недели.

При выявлении носителей возбудителя проводится их госпитализация. Если очаг инфекции находится в детском коллективе, иммунизация проводится всем не привитым детям. В случае регистрации случая болезни среди взрослых, вакцинация проводится всем, которым прививка от дифтерии выполнялась более 10 лет назад, а также при низком титре антител, согласно результатам РПГА.

С какими заболеваниями может быть связано

Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но для каждого периода характерны определенные осложнения. Сроки их появления имеют прогностическое значение.

Миокардит – частое осложнение дифтерии. Он развивается как в ранние сроки (с 1-й недели болезни до середины 2-го), так и в поздние (с середины 2-го до 6-й недели). Чем выше степень токсикоза, тем больше вероятность возникновения дифтерийного миокардита. Чем раньше развивается миокардит, тем труднее его течение и тяжелее последствия; он является главной причиной летальных исходов у больных дифтерией.

Поражение нервной системы также возникает в ранние (1-2 неделя) и поздние (до 4-6-й недели) сроки. Проявляется чаще моторными, а не сенсорными расстройствами. В ранние сроки возникают поражения черепных нервов. Появляется парез мягкого неба, голос становится гнусавым. Больные не в состоянии глотать жидкую пищу. Рвотный рефлекс отсутствует. Поражение других пар черепных нервов может вызвать паралич аккомодации, птоз, иногда – парез лицевого нерва и другие расстройства. Процесс может быть одно- или двусторонним. Позже возникают вялые параличи по типу моно- или полиневритов. Клинические проявления зависят от локализации поражения. Чаще наблюдают поражения мышц гортанной и ротовой части горла, конечностей. Редко поражаются мышцы диафрагмы, а также возникают параличи. Дифтерийные парезы и параличи имеют обратный характер, их продолжительность – до 2-6 месяцев и более.

Поражение почек обусловлено непосредственным действием дифтерийного токсина (токсический нефроз); степень его выраженности минимальный и не приводит к развитию ОПН и других фатальных последствий. Проявляется микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией. ОПН при дифтерии обусловлено вторичными факторами: гиповолемией и ДВС-синдромом на 5-20-е сутки заболевания; полиорганной недостаточностью и ятрогенными причинами (введение чрезмерных доз ПДС, назначение аминогликозидов).

ИТШ является тяжелым осложнением дифтерии, но встречается крайне редко. Возникает на 1-3-й день заболевания и соответствует клиническим проявлениям гипертоксического течения болезни. При этом фазы шока (I-III) могут так быстро сменять друг друга, что четкую границу между ними определить часто не удается.

ДВС-синдром является частью ИТШ. ДВС-синдром может проявляться носовыми кровотечениями, кровоизлияниями на слизистых оболочках и коже, геморрагическим пропитыванием налетов, отеком подкожной жировой клетчаткой шеи. Появление ДВС-синдрома является опасным признаком и значительно ухудшает прогноз.

Основными причинами смерти при дифтерии является поражение сердца, асфиксия при дифтерии дыхательных путей, ДВС-синдром с развитием ОПН или острого респираторного дистресс-синдрома, присоединение вторичной бактериальной флоры.

Что такое дифтерия?

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом, преимущественно ротоглотки, основной причиной которого является попадание в организм бактерии Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, разг. дифтерийная палочка).

Название болезни произошло от греческого слова «diphthera», что переводится как — плёнка, перепонка. Среди других ее названий выделяются – дифтерит (устаревшее название болезни), злокачественная ангина, смертельная язва глотки, петля палача, сирийская болезнь.

Помимо ротоглотки (около 90% всех случаев болезни), инфекция провоцирует развитие воспаления в бронхах, носу, глазах, на коже и половых органах.

Основные симптомы дифтерии – образование налета и отек неба, миндалин, горла, незначительная боль при глотании, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса.

Передается возбудитель дифтерии воздушно-капельным и контактно-бытовым путями, а также через употребление немытой, плохо обработанной, инфицированной пищи.

Наиболее опасным осложнением болезни является летальный исход, который обусловлен отравлением организма токсином, вырабатываемым бациллой Лёффлера в процессе ее жизнедеятельности в теле человека.

Основным методом лечения является введение в организм противодифтерийной сыворотки – антитоксина, т.к. антибактериальные препараты (по состоянию на 2017 г) при лечении дифтерии имеют низкую эффективность.

Основным профилактическим мероприятием против дифтерии является вакцинация – АДС, АДС-м, АКДС, однако, у многих детей после этих прививок развиваются ряд осложнений с последующей инвалидностью, а также бывают смертельные исходы.

Развитие дифтерии

Источником возбудителя дифтерии (дифтерийной палочки — Corynebacterium diphtheriae) является носитель инфекции – больной человек.

Пути передачи – воздушно-капельный (через чиханье, кашель, разговор на близком расстоянии), контактно-бытовой (через порезы, травмы, ссадины, конъюнктиву глаз), пищевой (употребление инфицированной пищи).

Инкубационный период (от момента попадания инфекции в организм до первых признаков заболевания) составляет от 2 до 10 дней.

Наиболее частым местом, где оседает инфекция является ротоглотка. Среди других мест можно выделить – трахею, бронхи, носовую полость, поверхность кожи, глаза, половые органы.

Развитие болезни. После попадания дифтерийной палочки на слизистые оболочки ротоглотки, она выделяет экзотоксин и другие патологические ферменты, которые образовывают в данном месте очаг воспаления – развивается некроз эпителия, гиперемия сосудов и повышенная проницаемость их стенок. Далее очаг оседания инфекции и окружающие его ткани покрываются фибриновой пленкой, которая на начальных стадиях выглядит как желеподобный налет и легко снимается, но по мере развития, налет уплотняется, окрашивается в сероватый оттенок, а при попытке его снятия, с воспаленной слизистой вытекает кровь. Однако следует отметить, что при легком течении заболевания, фиброзный налет не покрывает слизистые.

Распространение инфекции по всему организму происходит через кровеносные и лимфатические сосуды, отравляя организм и вызывая признаки интоксикации, регионарный лимфаденит, отек тканей, расстройства сердечно-сосудистого и нервного характера, поражаются почки, надпочечники и другие органы и системы. При этом повышается температура тела, появляется тошнота, общая слабость, нос заложен.

При тяжелом течении болезни развивается отек небного язычка, дужек и миндалин суживают проход глотки.

Очень важно уделить должно внимание болезни вовремя и не допустить связывание выделяемого дифтерийной палочкой токсина со специфическими рецепторами клеток, т.к. на поздних стадиях введение антител уже не может нейтрализовать токсин в организме

После дифтерии иммунитет не всегда защищает человека от повторного инфицирования и развития болезни.

Откуда берется дифтерия?

Большинство школьников заражаются не от больных (их не так уж много и практически все они лечатся в больницах), а от бактерионосителей, которые выглядят и чувствуют себя абсолютно здоровыми. Именно они рассеивают вокруг себя дифтерийную палочку при поцелуях, разговоре, кашле, чихании то есть разносят заразу воздушно-капельным путем как вирусы гриппа. Возможен и воздушно-пылевой путь, а также инфицирование через предметы — поручни в метро и автобусе, посуду, полотенце. Опасность подхватить дифтерию повышается, когда ребенок ездит в школу общественным транспортом, где не исключена вероятность столкнуться с носителем инфекции. Попадая на слизистую оболочк) горла, носа или глаз, возбудители принимаются интенсивно размножаться, вырабатывая сильнейший токсин — биологически активный яд, который производит разрушительное действие на детский организм. Там, где дифтерийные палочки внедрились в него (чаще всего на миндалинах), появляются характерные белковые пленки грязно-серого или желтоватого цвета.

Рассматривая детское горло, многие мамы поначалу принимают их за обычные гнойные “пробки”, образующиеся при ангине. Но сидя они очень плотно, не удаляются и быстро разростаются, полностью покрывая миндалины, — это должно насторожить

Привлекает внимание и необычно плохое самочувствие ребенка, отсутствие аппетита и высокая температура (38-39°С). Все эти симптомы могут указать увеличение лимфатических узлов под углами нижней челюсти и специфический запах изо рта

Горло и шея, а иногда и верхняя часть грудной клетки опухают, причем отек может спускаться вниз — в гортань и трахею, перекрывая дыхание. К тому же эффекту приводит и распространение пленок, закупоривающих дыхательные пути. Так проявляется смертельно опасная токсическая форма болезни. Именно она обычно развивается у тех, кто не привит, а значит, беззащитен перед недугом. А вот заражающие окружающих бактерионосители не заболевают, потому что у них есть иммунитет к дифтерийному токсину: разносчик инфекции не реагирует на него, хотя возбудители свободно живут и размножаются в его организме.

Характеристика заболевания

Возбудитель дифтерии продуцирует особый токсин, который обладает нервно-паралитическими и гемолизирующими свойствами. То есть дифтерийная палочка разрушает оболочку нервных клеток и убивает эритроциты.

Нетоксигенные штаммы бактерий не представляют большой угрозы для здоровья больного. Инфекция передается от больного человека к здоровому в основном воздушно-капельным путем. Внешне здоровый человек может выделять в окружающую среду возбудителя на протяжении одного месяца, с момента заражения. Кроме этого, известны случаи передачи инфекции через предметы обихода и пищевые продукты.

Даже сейчас дифтерия считается смертельно опасным заболеванием для людей всех возрастов.

Меры профилактики дифтерии

Основные меры профилактики дифтерии – введение в организм дифтерийного анатоксина, который входит в состав комбинированных препаратов – АКДС, АДС-М и АДС. Вакцинацию детей до 4-х лет проводят трехкратно и вводят препарат АКДС. С 4 до 6 лет двукратно вакцинируют препаратом АДС, а после 6 вводят вакцину – АДС-М. Ревакцинация проводится только после окончания полного курса. АДС-М вводят повторно в 6, 11 и 16 лет.

Специфическая профилактика дифтерии

Основной метод защиты от дифтерии – вакцинация. Прививка от дифтерии вводится детям, в соответствии с принятым национальным календарем профилактических прививок и иммунизации. Взрослые должны проходить профилактическую ревакцинацию каждые 10 лет, начиная отсчет от последней прививки АДС-М

В современном мире особо важное значение имеет вакцинация взрослых, потому как они входят в группу повышенного риска

Профилактика дифтерии – календарь прививок:

• АКДС-1 вводится детям внутримышечно в 3 месяца;
• АКДС-2 вводится аналогично в 4,5;
• АКДС-3 проходит в 6 месяцев;
• АКДС-1 ревакцинация проводится в 1 год и 6 месяцев;
• АДС-М 2-ая ревакцинация вводится внутримышечно в 7 лет;
• АДС-М 3-я ревакцинация проводится в 14 лет.

Неспецифическая профилактика дифтерии

Чтобы узнать, как не заразиться дифтерией, необходимо ознакомиться с основами неспецифической профилактики:

1. При выявлении заболевания, больного немедленно госпитализируют в инфекционную клинику.
2. Изоляции подлежат все больные и даже те, у кого только подозревают наличие заболевания.
3. После проводится дезинфекция помещения где пребывал заболевший.

Лицам, которые находились в прямом контакте с больным, необходимо в течение 7 дней проходить осмотр ЛОР-врача. После получения лечения и полного выздоровления человек встает на учет в диспансер на 3 месяца, потому что в это время он является бактериовыделителем. Если констатируют заболевание в детском коллективе, то проводится профилактика дифтерии у детей, находящихся в контакте с больным, их обследуют и разобщают на 7 дней.

Экстренная профилактика дифтерии

Обезвредить попавший в организм токсин может антитоксическая противодифтерийная сыворотка.

Для профилактики дифтерии необходимо в экстренном порядке провести следующие мероприятия:

1. В масштабах эпидемии, не привитые люди попадают в особую зону риска. Поэтому вакцина от дифтерии им вводится вне очереди. Прививка ставится 2 раза с интервалом – 30 дней.
2. Лицам, получившим последнюю дозу вакцины не больше чем 5 лет назад, необходимо ввести 1 дозу АДС-М или АД-М.
3. Лица, полностью привитые вакцинации не подлежат.
4. Людям, находящимся в тесном контакте с инфицированными, необходимо сдать анализы и до получения результатов, проводить химиопрофилактику.

Симптомы дифтерии

Первые признаки дифтерии у детей очень схожи с симптомами обычного ОРЗ – слегка повышенная температура, незначительная боль в горле. Причем и температура и боли в горле – отнюдь не такие, чтобы поднимать из-за них родительскую панику.

Так что диагностировать дифтерию у ребенка в первые сутки после поражения почти невозможно. Зато уже спустя 1-2 дня появляется более очевидный симптом дифтерии – специфический налет в горле. Поначалу этот налет похож на светлую и рыхлую паутинку, но постепенно превращается в плотные пленки сероватого цвета (по латыни deftera означает «пленка» – вот откуда взялось само название болезни).

Как правило, пленки образуется на миндалинах, реже – в гортани ребенка, но самые страшные ситуации – когда пленки поражают и миндалины, и гортань. Медики называют такое состояние дифтерийным крупом.

В этом случае ребенку трудно дышать и глотать, его голос сипнет или исчезает вовсе, наблюдается слабость. При этом признаки ОРВИ отсутствуют – нет ни высокой температуры, ни насморка.

Лечение дифтерии у ребенка

Успех лечения дифтерии зависит главным образом от своевременного введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Раннее введение и достаточные дозы сыворотки обеспечивают благоприятный исход даже при тяжёлых токсических формах. Используют сыворотку противодифтерийную лошадиную очищенную концентрированную жидкую. Для предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки делают по методу Безредки (0,1 мл разведённой в 100 раз противодифтерийной сыворотки вводят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья; при отрицательной пробе вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и при отсутствии симптомов анафилактического шока через 30 мин вводят внутримышечно остальную дозу).

Лечение дифтерии народными методами

Применения народных средств для лечения дифтерии оценивается скептично. Точно таковое не должно применяться в рамках самолечения. Первые признаки дифтерии должны быть поводом для немедленного обращения за профессиональной помощью к медику. Назначение противодифтерийной сыворотки и фармацевтических препаратов в рамках медикаментозного лечения позволяют уничтожить возбудителя заболевания, а народные снадобья могут применяться лишь на восстановительном этапе. Конкретные рецепты травяных и плодовых отваром правильнее обсудить со своим лечащим врачом, наверняка он посоветует рецепты на основе таких компонентов:

• лимонный, клюквенный и брусничный соки;
• малиновые и смородиновые морсы;
• отвары мать-и-мачехи, душицы, липы, календулы;
• настойки прополиса, эвкалипта, корня родиолы розовой.

Питание при дифтерии (диета)

Рекомендованные блюда и продукты

• Супы на слабом мясном или рыбном бульоне с протертыми овощами и крупами.
• Хлеб вчерашний или подсушенный. Хорошо пропеченные пироги с мясом, капустой, повидлом, не чаще 2-х раз в неделю.
• Мясо – нежирные сорта, очищенные от сухожилий. Предпочтительно изделия из фарша, вареные или жареные без корочки, сосиски.
• Крупы каши на воде или с добавлением молока.
• Молочные продукты: творог, сыр, кисломолочные продукты. Сливки и сметану желательно добавлять в блюда.
• Овощи: вареные, тушеные, запеченные в виде котлет, спелые помидоры, мелкорубленая зелень.
• Кондитерские изделия: варенье, пастила, зефир, карамель.
• Масло сливочное и растительное.
• Яйца вареные (не вкрутую), в омлете или жареные без корочки.
• Теплое питье. До 2,5 литров жидкости.

Исключить из рациона

• Супы молочные, супы с горохом или фасолью.
• Хлеб свежий, изделия из сдобного или слоеного теста.
• Мясо утки, гуся, жирные сорта мяса, консервы, копчености.
• Рыбу жирную, копченую, соленую.
• Крупы: бобовые, перловую, ячневую, кукурузную.
• Овощи сырые, маринованные, соленые. А также чеснок, грибы, редис, редька, сладкий перец.
• Кондитерские изделия шоколадные или с кремом.
• Жир кулинарный, сало.