Что такое уреаплазмы

Как лечить уреаплазмоз, вызываемый ureaplasma spp

Чтобы лечить уреаплазмоз, вызываемый ureaplasma spp, нужно сдать лабораторные анализы для определения титра возбудителя (культуральный посев). Если количеств микроорганизмов много, можно принимать антибиотики. Одновременно с ними назначаются иммуностимуляторы и средства для восстановления кожных покровов.

К группе иммуномодуляторов относится иммунал и пирогенал. Для повышения эффективности лечения применяется индуктотермия и магнитотерапия. В качестве ранозаживляющего средства назначается лидаза. Она восстанавливает тонус кожи.

Из антибиотиков часто применяются макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Все эти препараты можно купить в аптеке, а также провести тщательную диагностику болезни. При лечении нужно отказаться от спиртных напитков и снять чувствительность кожных покровов к ультрафиолету.

Во время приема лекарства следует пить молочные продукты, а также минеральную и газированную воду. Одновременно с вышеописанными процедурами можно принимать лекарственные отвары и настои: медуница, фиалка, тысячелистник.

При успешном лечении через месяц такая терапия приведет к уменьшению титра уреаплазм парвум или уреалитикум в сыворотке крови.

Лечение

Необходимость в лечении уреаплазмы парвум у женщин может возникнуть только тогда, когда при помощи диагностики удастся выяснить что количество бактерий в организме выше приемлемой нормы. Профилактические процедуры лечения могут назначаться только женщинам, которые в ближайшее время планируют забеременеть.

Проводить лечение следует амбулаторно. Для данной бактерии характерно то, что она достаточно быстро приспосабливается к воздействию антибиотиков. В некоторых случай недостаточно пройти даже несколько курсов лечения, поскольку не удается найти подходящий антибиотик. Именно поэтому проводится посев уреаплазм с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Это необходимо для того чтобы выяснить чувствительность к тем или иным лекарствам.

Если женщина не беременна, то могут назначаться лекарства тетрациклинового ряда. В процессе беременности допустимо использование макролидов. Также могут дополнительно использоваться иммуномодуляторы (препараты, с помощью которых можно повысить иммунитет). Применение иммуномодуляторы фторхинолонолов или лекарств тетрациклинового ряда категорически противопоказанно при беременности.

Весь срок лечения необходимо:

• Стараться воздерживаться от половых контактов (если это невозможно, то как минимум нужно обязательно использовать презерватив);
• Соблюдать диету (не рекомендуется, есть жаренное, острое, пряное, соленное);
• Нельзя пить спиртные напитки.

По прошествии двух недель после окончания курса лечения проводится повторная диагностика с целью выяснить насколько успешен был курс лечения. Если анализ не показал наличие бактерии, то еще через месяц его нужно снова повторить.

Если бактерия обнаружена в анализах

Обнаружить бактерию бывает достаточно трудно, поскольку обычные анализы на кровь или мочу не всегда способны обнаружить ее. В особенности если бактерия находится в стадии так называемого затишья (так называется период, когда уреаплазма находится в организме без каких либо симптомов). Некоторые ученые считают, что данный организм находится на своего рода промежуточной стадии между вирусом и бактерией. Активизироваться вирус может только в том случае если для этого будут благоприятные условия, например:

• Ухудшение иммунитета;
• Хронические гинекологические болезни;
• Заболевания, передающиеся через сексуальный контакт;
• Повышение общей нагрузки на организм, например беременность.

Если после анализов было обнаружено днк ureaplasma parvum то это говорит о том что в организме есть данная инфекция. И хотя это и может считаться нормой (как уже писалось выше), но также уреаплазма parvum является более патогенной и может грозить воспалением органов мочеполовой системы

Что касается путей передачи то можно выделить следующие пункты:

• При сексуальных контактах. Данные бактерии отлично себя чувствуют на эпителиях влагалища и на поверхности сперматозоидов;
• При беременности. От матери все может передаваться ребенку;
• В процессе родов. При прохождении плода через родовые каналы все может передаваться от матери к ребенку. Тут уже чисто механическая передача.

Вряд ли какая либо мать захочет передавать своему ребенку эту бактерию уже в начале жизни. Поэтому в любом случае лучше подлечиться.

Причины возникновения уреаплазмы уреалитикум у женщин

У некоторых женщин уреаплазма уреалитикум входит в состав вагинальной микрофлоры, являясь естественным обитателем половых путей.

Как только условия для жизнедеятельности патогена становятся благоприятными, он начинает активно размножаться.

К провоцирующим размножение инфекции факторам относят:

• сдвиг кислотно-щелочной реакции влагалища, что приводит к дисбалансу микрофлоры
• снижение иммунных реакций, как местно, так и во всем организме
• гормональные изменения в организме во время беременности
• вступление в незащищенную половую связь со случайными партнерами
• воспалительные заболевания органов урогенитальной системы

Чаще всего женщины не сразу узнают о том, что они больны, а только после развития осложнений.

Например, при почечнокаменной болезни, невынашивании беременности, как на ранних, так и на поздних сроках, при возникновении послеродовой патологии.

В большинстве случаев уреаплазма соседствует с другими возбудителями половых инфекций.

В этом случае женщине потребуется немедленное лечение.

Уреаплазма уреалитикум представляет собой инфекцию, которая из-за высокой устойчивости к антибактериальным препаратам трудно поддается уничтожению.

Основная причина развития уреаплазмоза – это незащищенный контакт с инфицированным половым партнером.

Также возможны и другие пути заражения.

Во время родов выделения могут попасть на слизистые гениталий новорожденного ребенка, особенно девочек, что приведет к заражению.

Проникновение инфекции в организм бытовым путем маловероятно.

Чем опасна уреаплазма у женщин?

Чтобы понять всю серьезность заболевания, необходимо знать, чем опасна уреаплазма и каковы ее последствия. Усиленное размножение патогенных бактерий приводит к развитию воспалительного процесса. Начинаясь во влагалище, при отсутствии должной терапии воспаление распространяется восходящим путем на шейку матки, сам детородный орган и его придатки. Характер осложнений определяется типом уреаплазмы, спровоцировавшим заболевание.

Уреаплазма парвум

Уреаплазма парвум у женщин входит в состав микрофлоры влагалища. Ее присутствие наблюдается у 50-75 % представительниц прекрасного пола. Длительное время уреаплазма у женщин не провоцирует развитие заболевания, однако снижение иммунитета может привести к ее усиленному размножению, что вызывает патологию. В большинстве случаев парвум провоцирует вялотекущее заболевание по типу уретрита или вагинита, которое ликвидируется при своевременном принятии мер.

Уреаплазма уреалитикум

Непосредственно данный тип уреаплазмы провоцирует урогенитальный уреаплазмоз. Данные условно патогенные микроорганизмы способны паразитировать на поверхности слизистой оболочки мочеполовой системы. В большинстве случаев это проявляется в развитии негонококкового уретрита, реже приводит к циститу (воспалению мочевого пузыря).

Длительное присутствие возбудителя в мочеполовой системе способно провоцировать снижение местного иммунитета, вызывая эндометрит, аднексит. Подобные изменения в репродуктивной системе могут вызвать развитие внематочной беременности, а в тяжелых случаях приводят ко вторичному бесплодию.

Уреаплазма специес

Уреаплазмы species длительное время могут практически незаметно присутствовать в составе микрофлоры влагалища. Однако сопутствующие инфекции, иммунодефициты, снижение местного иммунитета способствуют быстрому размножению уреаплазм и провоцируют развитие уреаплазмоза в течение нескольких дней.

Уреаплазма у женщин данный патоген нередко выступает в качестве возбудителя вагинита, цервицита. Кроме того, при обследовании пациентов с эндометритом, аднекситом врачи также устанавливают причастность к патологии уреаплазмы специес. Данные заболевания грозят многочисленными осложнениями. Самые опасные, которые провоцирует уреаплазма последствия:

• внематочная беременность;
• спаечный процесс в органах малого таза;
• бесплодие.

Что такое ДНК ureaplasma parvum?

Чтобы было уж совсем понятно, речь идёт о наличии в вашем организме «ureaplasma parvum», раз уже её ДНК найдено.

Смертельно ли это? Нет, многие медики считают наличие этого микроорганизма вариантом нормы, его находят у каждой четвёртой женщины. Но и приятного в таком носительстве мало, ведь уреаплазма может являться причиной хронических воспалительных процессов, да и в мужском организме может натворить множество бед. Несколько слов по поводу путей передачи:

• При половых контактах. Микроорганизм прекрасно себя чувствует на поверхности сперматозоидов и эпителии влагалища;
• Во время беременности. Малыш получает от матери всё, в том числе и нежелательные факторы;
• При родах, за счёт прохождения через родовые пути. Тут уже чисто механическое заражение.

Награждать собственного ребёнка таким интересным заболеванием с первых дней жизни не особо хочется, так что лучше подлечиться.

Норма бактерий

Фотография выделений из половых органов при Ureaplasma Parvum

Ureaplasma parvum это такая бактерия, которая может обитать в человеческой мочевой системе. Именно там она может пристать к одной из клеток и начать паразитировать. Это может проявляться уничтожением мембраной оболочки и дальнейшим воспалением.

В ходе эволюции эта бактерия утратила свою мембрану и поскольку является достаточно маленькой, она может проникать в любые ткани или органы, при этом уничтожая все, что ей попадется на пути.

Сразу стоит пояснить, что это не смертельно и поводов опасаться за свою жизнь у вас нет. Некоторые врачи даже считают наличие этой микрофлоры к числу патогенных бактерий. Ведь ее находят у каждой четвертой женщины. Но обнаружение в организме данного микроорганизма не сулит ничего хорошего. Это может стать причиной возникновения хронических воспалительных заболеваний.

Как обнаружить уреаплазму парвум

Выявить U. parvum можно путем ряда лабораторных исследований.

В качестве диагностики прибегают к следующим анализам: 

• Серологическая диагностика. Представляет собой иммуноферментный анализ, также встречается под названием ИФА или ELISA. Иммуноферментный анализ представляет собой первичную процедуру тестирования, выявляет непосредственно антитела против возбудителя и конкретного антигена. Анализ является высокоточным методом исследования, его точность достигает 98-99%. Однако, ИФА имеет некоторые минусы. Получение положительного результата может указывать как на протекающую инфекцию, так и на то, что пациент когда-то был заражен. Кроме того, после курса терапии уреаплазмоза ИФА также может показать положительный результат.
• Полимеразная цепная реакция. Метод анализа ПЦР, иногда называемый «молекулярным фотокопированием» — высокоточный метод диагностики, позволяющий определить конкретный вид патогена. Есть три основных этапа анализа: денатурирование (когда двухцепочечная матрица ДНК нагревают, чтобы разделить ее на две отдельные нити), отжиг (когда температура понижается, чтобы позволить ДНК-праймерам прикрепиться к матричной ДНК) и элонгация (процесс сопровождается синтезом второй цепи). Результатом является огромное количество копий конкретного сегмента ДНК, произведенного за относительно короткий период времени. Для выявления уреаплазмы парвум чаще прибегают к использованию ПЦР в реальном времени (количественная КПЦР). КПЦР имеет гораздо широкий диапазон анализа, чем обычная диагностика ПЦР. Расшифровка анализа простая: положительно (обнаружено ДНК уреаплазмы парвум) — патоген присутствует, отрицательно — бактерия не выявлена.

Культуральный посев. Анализ предполагает микроскопическое исследование мазка, взятого из влагалища и мочеиспускательного канала. Далее биологический материал помещается на специальную питательную среду, где будут взращены колонии для последующего исследования. Также при уреаплазме парвум может быть обнаружен в мазке лейкоцитоз (повышение лейкоцитов, что говорит о воспаление). После выявления патогена анализ продолжается определением его чувствительности к антибиотикам, что позволит подобрать наиболее эффективные препараты. О наличии уреаплазмы парвум и необходимости ее лечения говорят при выявлении бактерии в количестве 10*4 КОЕ/мл и больше. При наличии подобного результата или ниже и при отсутствии клинических признаков инфекции, терапия антибиотиками не проводится, назначается лечение, направленное на укрепление иммунитета.

Диагностика парвум необходима женщинам в следующих случаях: 

• наличие хронических воспалительных процессов в органах малого таза
• отсутствие желаемой беременности в течение 12 месяцев
• самопроизвольное прерывание беременности на ее ранних сроках
• присутствие патологических выделений, а также признаков цистита, уретрита

Диагностика уреаплазмы парвум проводится не только при бесплодии.

Но и в случае наличия у женщины в анамнезе преждевременных родов (на 4-6 недель раньше положенного срока).

После лечения спустя 2-3 недели рекомендуется провести контрольные анализы для определения эффективности терапии уреаплазмы парвум.

Различия полов

Неоднократно упоминались различия в течении болезни, в зависимости от пола.

Женщины	Мужчины
Чаще всего являются переносчиками уреаплазм, без видимых проявлений.	Первые проявления спустя месяц от момента заражения.
Осложнения встречаются крайне редко.	Практически не наблюдается носительство.
Возможно воспаление внутренних и наружных половых органов, эрозия шейки матки.	Воспаление уретры, простаты, мочевого пузыря, яичек
В запущенных случаях речь может идти о бесплодии.	Снижение подвижности сперматозоидов, как следствие – бесплодие.

Как видите, у женщин возможны такие же печальные последствия, но вероятность их возникновения гораздо ниже. Да и вообще легче справляется с таким соседством организм представительниц слабого пола, более привычен. У мужчин может развиться мочекаменная болезнь, и даже артрит. Казалось бы, два этих состояния совсем не связаны между собой. Хроническое воспаление, кстати, вызывает не только неприятные ощущения, оно и к нарушению половой функций приводит.

Как выявить уреаплазму парвум и уреалитикум

Чтобы выявить уреаплазму парвум и уреалитикум, применяется ряд диагностических методов:

• Иммуноферментный анализ (ИФА);
• Реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ, РПИФ);
• Полимеразная цепная реакция.

Вышеописанные методы диагностики являются дорогостоящими, поэтому некоторым отечественным больницам недоступны. На этом фоне, очевидно, что в деревнях и мелких городах количество женщин с выраженными формами уреаплазмоза значительно больше, чем в крупных мегалополисах. Такая статистика обусловлена поздним выявлением заболевания.

Существует еще один интересный метод для выявления уреаплазм уреалитикум и парвум – культуральный посев. При нем проводится забор мазка из влагалища и уретры. Затем материал высевается на питательные среды. Через несколько дней вырастают колонии микробов. Затем проводится бактериологическая оценка свойств микробов и оценка их чувствительности к антибиотикам.

Правда, в течение времени ожидания роста бактерий нужно проводить лечение возбудителя. Врачи назначают антибиотики широкого спектра действия, которые направлены на уничтожение, как вида парвум, так и уреалитикум.

За это время микроорганизмы могут погибнуть или «спрятаться» внутри клетки, поэтому тест на антибиотикочувствительность может оказать бесполезным.

Хорошим методом диагностики уреаплазмоза считается полимеразная цепная реакция. Она позволяет выявить даже одну бактерию или вирус в материале. Метод хорош для качественного выявления микроорганизмов, но врачей больше интересуют количественные результаты.

К лечению уреаплазмоза у женщин приступают при наличии колониеобразующих единиц (КОЕ) более 10-ти в четвертой степени. Таким образом, даже при обнаружении методом ПЦР возбудителей уреаплазмоза у женщин не всегда приступают к терапии заболевания.

Если нет клинических симптомов болезни, и лабораторные анализы не показывают высокий титр возбудителя, можно не назначать антибиотиков. Достаточно будет укреплять иммунную систему.

Для определения, что такое уреаплазмоз, нужно сдавать анализ утром после прохождения месячных у женщин. Материал из мочеполовых органов собирается специальной щеточкой. К лечению приступают сразу после обнаружения высокой концентрации возбудителя.

Когда назначают анализ на уреаплазму

Врач назначает исследования на уреаплазму, если ему трудно установить причину хронического заболевания мочеполовой системы. Такой анализ может потребоваться, чтобы дифференцировать болезни, вызванные инфекциями, передающимися половым путем. Особенно те, которые имеют похожие симптомы:

• хламидиоз;
• гонорея;
• микоплазменная инфекция.

Исследования назначают для контроля эффективности проводимого лечения, а также в профилактических целях. Анализ на уреаплазмоз целесообразно делать после случайных половых контактов и при появлении симптомов заболеваний мочеполовой системы.

Наличие ДНК ureaplasma parvum имеет большое значение для супругов, которые планируют беременность. Исследование назначается женщине и мужчине. Анализ на уреаплазмоз назначают женщинам, которые не могут забеременеть или выносить ребенка, кроме того, после внематочной беременности.

Уреаплазма уреалитикум у женщин: инкубационный период

Как и при всех патологиях, вызванных инфекцией, симптоматика уреаплазмоза проявляется не сразу.

Предшествует проявлению воспалительного процесса инкубационный период, продолжительность которого составляет примерно один месяц.

Причем признаки инфицирования могут и не проявиться.

Симптомы заболевания у женщин в возрасте моложе 40 лет могут не проявляться в течение нескольких месяцев.

На продолжительность периода инкубации могут влиять:

• состояние вагинальной микрофлоры
• наличие других сопутствующих ИППП
• прием женщиной антибиотиков или использование местных вагинальных средств
• состояние иммунной системы

Особенности уреаплазмоза

Инфекция проявляется стерто и течет довольно торпидно. Поэтому выявить ее на ранней стадии непросто.

У женщин

Уреаплазма на ранних сроках беременности увеличивает риск развития выкидыша

Поэтому очень важно обращать внимание на такие признаки, как дискомфорт или рези при мочеиспускании, неприятный запах тухлой рыбы из половых путей. Это повод немедленно обратиться к доктору

Учитывая анатомические особенности, у женщин инфекция довольно быстро распространяется восходящим путем и вызывает пиелонефрит. При хроническом течении уреаплазма парвум может спровоцировать бесплодие.

У мужчин

Бактерия вызывает уретрит в первую очередь. Без лечения инфекция распространяется на ткани предстательной железы, вызывая торпидный, вялотекущий простатит.

Среди мужчин это одна из главных причин первичного бесплодия наряду с микоплазменной и хламидийной инфекцией. Эта проблема сегодня приобретает все большие масштабы и значение.

Уреаплазма при беременности

О негативном влиянии на развитие плода уреаплазменной инфекции, обнаруженной у дамы в положении, свидетельствуют многочисленные статистические данные.

Ureaplasma urealyticum, не купированная в период до зачатия ребенка, может стать фактором, который способен вызвать:

• гипоксию плода;
• нарушение маточно-плацентарного кровотока;
• замирание беременности;
• выкидыш;
• патологию развития эмбриона;
• малый вес у новорожденного.

Именно поэтому все гинекологи рекомендуют обследоваться на наличие заболевания задолго до планируемого зачатия.

Если беременность наступила, а при плановом обследовании на ИППП у женщины был диагностирован уреаплазмоз, пресекать болезнь потребуется путем задействования антибиотикотерапии, что крайне опасно для плода.

Следует знать, что у многих дам, ожидающих ребенка, обнаруживается активный патоген. Норма уреаплазмы при беременности — 103 КОЕ/мл. При такой концентрации инфекционных агентов врач может посоветовать восстановить микрофлору половых органов путем использования местных средств (суппозиториев, вагинальных таблеток и пилюль).

При высоком значении (от 10*3) следует говорить о развитии воспалительных процессов, купировать которые могут только антибиотики в совокупности с иммуностимуляторами.

Перед процедурой ЭКО наличие показателей уреаплазмы, превышающих допустимые нормы (выше103), свидетельствует о необходимости назначения женщине терапии, нормализующей состояние микрофлоры и повышающей иммунитет.

Строго запрещено пытаться самостоятельно снизить увеличенные показатели нормы уреаплазмы в организме, проводя лечение антибактериальными препаратами без консультации акушера-гинеколога!

Уреаплазмоз — не приговор для ребенка и будущей матери. При тщательном соблюдении врачебных рекомендаций в 97% случаев уровень уреаплазмы возвращается к норме.

Признаки инфицирования уреаплазмой уреалитикум у женщин

Чаще всего, яркие симптомы появления заболевания отсутствуют.

Инфекция, в первую очередь, поражает мочеиспускательный канал.

Острый воспалительный процесс проявляется следующими признаками:

• появляются выделения слизистого характера
• присутствуют чувство жжения и зуд во время мочеиспускания
• визуальный осмотр показывает наличие гиперемии и отечности слизистой

Если не обратиться к врачу, то воспалительный процесс перейдет на вышележащие отделы урогенитальной системы.

Это может привести к развитию эндометрита с последующим вовлечением в процесс придатков.

Симптомы эндометрита будут проявляться появлением болезненности ноющего характера над зоной лобка, особенно при сексуальном контакте.

При поражении инфекцией маточных труб и яичников развивается аднексит или сальпингоофорит.

Воспаление придатков характеризуется следующими признаками: распространением боли по нижней части живота с обеих сторон от матки.

Если воспаление переходит на мочевой пузырь, то развивается цистит.

В тяжелых случаях у женщин появляются симптомы интоксикации организма: наличие слабости, повышение температуры, которые требуют незамедлительного обращения к врачу, чтобы начать лечение.

Если развивается хроническая форма инфекции, то симптоматика отсутствует.

Единственной жалобой может быть бесплодие, которое связано с образованием спаек и непроходимостью труб.

Даже, если оплодотворение произойдет, то яйцеклетка не сможет проникнуть в матку для имплантации.

Так может развиться внематочная беременность.

Но чаще, у женщины жалобы отсутствуют.

При выявлении возбудителей лабораторными методами, такое состояние считают носительством уреаплазмоза.

Женщина-носитель инфекции представляет угрозу для полового партнера, а также для будущего ребенка.

Лечение

Уреаплазма парвум у женщин намного сложнее поддается консервативной терапии, чем другие ее виды – уреалитикум, специес. Схема предполагает назначение следующих препаратов:

• антибиотики для подавления патогенной микрофлоры;
• противогрибковые средства;
• средства для нормализации влагалищной, кишечной микрофлоры;
• местное лечение: свечи, спринцевания.

При необходимости могут потребоваться инстилляции мочевого пузыря, витаминные комплексы, иммуномодуляторы. По завершении курса обязательно проводят контрольные исследования. Лечение может занимать от 14 дней до нескольких месяцев.

Лечение

Как уже было отмечено выше, лечебная тактика зависит от клинических проявлений, количества микроорганизмов в образце (более 10 в 4 степени копий ДНК), наличия осложнений (в том числе бесплодия), лабораторных показателей, данных других методов обследования (кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза, биопсия).

Обязательно проводится курс лечения у доноров спермы, при бесплодии, при невынашивании беременности. Половые партнёры подлежат обязательному лечению уреаплазмоза при наличии у них клинической симптоматики.

Требования к этиотропному лечению уреаплазмы (приему антибиотиков):

1. 1Препарат должен быть эффективен в 95% случаев или более того.
2. 2Малая токсичность, наименьший риск развития побочных эффектов.
3. 3Высокая биодоступность при пероральном приёме.
4. 4Безопасное использование у беременных женщин и младенцев.

Уреаплазмы проявляют высокую устойчивость к следующим лекарственным средствам: пенициллины, цефалоспорины, препараты налидиксовой кислоты. Они наиболее чувствительны к антибиотикам группы тетрациклина, макролидам, фторхинолонам. Самая высокая чувствительность отмечена к препаратам джозамицина (около 95%) и доксициклина (93-97%).

Согласно отечественным клиническим рекомендациям по лечению уреаплазмоза, необходимо использовать следующие схемы терапии:

1. 1Основная: Джозамицин (Вильпрафен) внутрь 500 мг 3 раза в день 10 дней или Доксициклин (Юнидокс Солютаб) внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
2. 2Альтернативная: Азитромицин (Сумамед, Зитролид, Хемомицин) 500 мг в первый день, затем ещё 4 дня по 250 мг в день.
3. 3Лечение беременных женщин: Джозамицин по 500 мг 3 раза за день 10 суток.
4. 4Схема терапии для детей с весом менее 45 кг: Джозамицин по 50 мг на килограмм массы тела, разделённые на 3 приёма за сутки 10 дней. При необходимости длительность курса может быть продлена до 14 дней.

Основные требования к лечению болезни (критерии излеченности):

1. 1Устранение клинической симптоматики.
2. 2Устранение лабораторных признаков воспалительной реакции.

Повторные анализы (ПЦР и культуральный метод) проводятся через 4 недели после окончания лечения. При неэффективности курс антибиотиков продлевают, либо назначается альтернативная схема из указанных выше. Другие дополнительные способы лечения, народные средства не имеют доказательной базы.