Геморрой после родов

Причины геморроя после родоразрешения

Геморрой является воспалением прямой кишки. В случае с рожавшими женщинами, причиной патологии становится смещение внутренних органов под давлением матки. Основными симптомами считаются: зуд, дискомфорт в области ануса, боль при опорожнении кишечника, иногда кровь. Для лечения и уменьшения проявлений болезни у кормящих мам назначают мази. Они уменьшают болевые ощущения, позволяют женщине более «свободно» двигаться в период обострения. Кроме того, это единственные средства, подходящие при лактации.

Геморрой

Возникновение болезни женщина списывает на последствия потуг. На деле же геморрой развивается в процессе вынашивания. После родов патология обостряется, доставляя значительный дискомфорт. Круглосуточный уход за младенцем, восстановление матери, незнание методов терапии – все это приводит к оттягиванию похода к врачу. При выборе препаратов нужно помнить, что ряд мазей и других лекарств будет ограничен.

Заболевание не отличается быстрым развитием, но некоторые проявления, возникающие в период беременности, не принимаются женщиной всерьез. Геморрой в «тихом» периоде после родовой деятельности провоцируется потужным процессом, но первые звоночки появляются за несколько месяцев до обострения. К признакам геморроя относятся:

• Зуд в ректальной области;
• Дискомфорт во время опорожнения кишечника и после него;
• Ощущение тяжести в заднем проходе;
• Боль (в запущенных случаях).

Четыре стадии геморроя

Женщина начинает испытывать трудности с дефекацией, замечает кровотечения из ануса. Течение болезни осложняется, если молодая мама поднимает тяжести, нарушает диету. Употребление жидкости в период лактации необходимо увеличить, но этот момент женщинами не соблюдается.

Дополнительная причина – смещение внутренних органов после родов. Органы, изменившие местоположение под давлением, после родоразрешения возвращаются на место. Это приводит к потере тонуса кишечника. Как итог – усугубляются запоры, усиливается геморрой.

У беременных риск развития геморроя намного выше

Причины геморроя после родов

Геморрой развивается постепенно, и этому способствуют несколько факторов:

• наследственность;
• ожирение;
• малая двигательная активность;
• подъём тяжестей;
• стресс;
• запоры (подробнее о запорах у кормящей мамы>>>);
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• опухоли кишечника.

Как видите, некоторые из причин возникают именно во время беременности. Например:

1. Лишний вес.
2. Проблемы со стулом.
3. Отсутствие физической активности.

Дело осложняется тем, что в период родов кровь приливает к органам малого таза, а на этапе потуг происходит сильное напряжение мышц.

Эти факторы способствуют возникновению болевых ощущений в области заднего прохода после родов и развитию геморроя.

Иногда дискомфорт проходит самостоятельно в течение некоторого времени. Если же вы замечаете усиление боли, кровь в каловых массах, наружные узлы, то это нельзя оставлять без внимания.

Важно! По статистике до 80% женщин приобретают геморрой после родов, лечение при грудном вскармливании нужно пройти обязательно. Пренебрежение терапевтическими процедурами может обернуться тяжёлыми осложнениями:

Пренебрежение терапевтическими процедурами может обернуться тяжёлыми осложнениями:

• кровотечением;
• трещинами;
• надрывами;
• проктитом;
• сепсисом и др.

Имейте в виду, первая стадия геморроя отлично поддаётся лечению. Коварство болезни в том, что вначале она протекает в вялотекущей форме.

Симптомы то появляются, то исчезают. Пациенты чаще всего не обращаются к врачу и теряют драгоценное время.

Когда геморрой переходит во II или ещё хуже в III, IV степень, то лечение предстоит более длительное, серьезное и иногда не удается полностью устранить заболевание.

Медикаментозное лечение

Геморрой при беременности: лечение медикаментами. Для того чтобы лечить геморрой было просто, быстро и эффективно, наша медицина разработала различные средства и препараты, уже с первых же применений облегчающие симптоматику болезни. Это свечи, крема, мази и таблетки. Однако следует помнить, что у женщин, в период лактации, лечение должен назначать доктор, чтобы не принести вреда малышу.

Обычно, после родов в период лактации при геморрое женщинам назначают слабительные препараты на растительной основе, болеутоляющие средства, лекарства для венозного тонуса и циркуляции крови. Однако лечить геморрой у беременных женщин или у кормящей мамы приходится суженным кругом лекарств из-за их побочных эффектов. Если болезнь протекает в легкой форме, врач может отложить лечение до прекращения кормления грудью. В противном случае выбранные лечебные средства должны быть абсолютно безвредными для грудного кормления. Обычно назначается лечение препаратом «Натальсид».

«Натальсид» против геморроя

Препарат представляет ректальные свечи, которые призваны лечить геморрой у женщин после родов и в период беременности или лактации. Свечи также эффективно могут лечить анальные ссадины и трещинки. Препарат имеет только местное действие, что сводит к минимуму побочные действия.

Безопасны свечи «Натальсид» потому что производятся они из натуральных компонентов. В состав входит полисахарид натрия альгинат, который выводится из морских водорослей. Свечи не включают в свой состав консерванты, основу препарата составляет твердый жир витепсол. Препарат имеет удобную упаковку и не требует особого хранения, поэтому их всегда можно носить в сумочке.

«Гепатромбин Г»

Вылечить послеродовой геморрой помогут свечи «Гепатромбин Г». Они тоже не имеют противопоказаний во время беременности или при грудном кормлении. Быстро побеждают отек, воспаление, способствуют рассасыванию тромбов. Однако препарат нельзя применять при лечении геморроя в I триместре беременности.

«Релиф»

Чтобы вылечить послеродовый геморрой безопасным средством, подойдут свечи «Релиф». Препарат эффективно борется с кровотечением, убирает воспаление, жжение и зуд уже после первых же применений. Кроме того, свечи активно подсушивают геморроидальные узлы. Чаще всего, препарат выписывается, если к геморрою присоединяется бактериальная инфекция. Разрешено применение свечей при вскармливании грудью.

«Постеризан»

Данные свечи тоже помогут вылечить заболевание в период кормления грудью. Они не имеют противопоказаний, не аллергенные. После недельного применения устраняют основные признаки геморроя.

Свечи с календулой

Данный препарат способен вылечить болезнь только на первой стадии ее развития. Основная задача лекарства — заживлять ранки и убирать воспаление. Свечи не токсичны, не противопоказаны для лечения геморроя послеродового периода.

Профилактика геморроя позволит женщине навсегда забыть об этом неприятном заболевании. Не так уж много для этого и требуется. Нужно просто следить за своим здоровьем, а именно: соблюдать гигиену тела, есть полезную пищу, постараться не поднимать тяжести, меньше сидеть и больше двигаться. Получается, что профилактика геморроя – это просто правильный образ жизни.

Нужно ли лечить геморрой при лактации?

В период естественного кормления многие мамы отказываются от лечения геморроя, так как боятся навредить своему ребенку, излишне к нему привязаны или чрезмерно заняты. Причин для отказа существует немало, но врачи придерживаются единого мнения, что воспаление узлов требует незамедлительного лечения.

Процесс лечения при грудном вскармливании должен состоять из комплекса таких мероприятий:

• соблюдение определенных режимных требований, диетической системы питания и гигиенических норм;
• приём безопасных для ребенка лекарственных препаратов;
• применение средств из традиционной медицины, которые должен обязательно одобрить лечащий врач-проктолог;
• выполнение комплекса профилактических мер, во избежание рецидивов болезни.

Вопрос, как лечить геморрой после родов, решает лечащий доктор после проведения диагностических процедур и определения степени болезни

Если вовремя не принять меры, пока заболевание находится на начальных стадиях своего развития, оно перейдет в более тяжелую патологическую форму. Для лечения в таких случаях назначается оперативное вмешательство и малоинвазивные методы для удаления геморроидальных узлов.

Проявление болезни у женщин, кормящих ребенка грудным молоком

Проктологи выделяют две формы геморроя – острую и хроническую. Первая может появиться в первый раз либо побеспокоить больную после ремиссии. Вторая форма порой затягивается на долгие годы и время от времени напоминает о себе малоприятными симптомами.

Основные признаки недуга:

1. Болезненность, жжение, зуд.
2. Кровотечения на фоне воспалительного процесса.
3. Формирование кавернозных телец и выпадение их наружу.

Степень выраженности симптомов напрямую зависит от стадии геморроидальной болезни:

• Начало процесса затрагивает анальное отверстие, на нем появляются кровоточащие ранки и трещины. Больная испытывает боль и дискомфорт во время дефекации и замечает следы крови на туалетной бумаге.
• Вторая стадия характеризуется усилением болевых ощущений и выпадением кавернозных телец из прямой кишки, которые самостоятельно возвращаются обратно. Женщина постоянно чувствует присутствие чужеродного предмета в заднем проходе.
• Боль и зуд нарастают, кровотечения становятся обильными и влияют на качество жизни пациентки. Геморроидальные узлы уже не уходят сами по себе, их приходится вставлять пальцами.
• Тяжесть стадии проявляется в развитии осложнений. Есть вероятность того, что возникнет тромбоз «шишек» и их ущемление. Весь процесс сопровождается сильными болями и увеличением узлов, которые уже невозможно вставить обратно.

Хроническая форма – источник меньших страданий, однако в любой момент она может перерасти в рецидив. Узелки постепенно увеличиваются в размерах и время от времени воспаляются, о чем свидетельствуют неприятные симптомы.

Чтобы вылечить геморрой, нужно обратиться к врачу и только после консультации и диагностики приступить к приему медикаментозных средств. Существует ряд препаратов, которые не влияют на состав грудного молока, и эффективно справляются с признаками болезни.

Терапия в период лактации, в чем состоят различия

Грудное вскармливание зачастую отвлекают молодую маму от грустных дум, связанных с собственным здоровьем. Она настолько привязывается к малышу, что не может выделить время для посещения доктора. А между тем, затягивать с визитом нельзя, ведь промедление способствует разрастанию патологического процесса и переходу болезни на следующую, более тяжелую стадию.

Лечение геморроя при лактации

Эффективное лечение геморроя возможно только при комплексном подходе. Женщина должна:

1. Принимать медикаменты для наружного применения – мази, суппозитории.
2. Соблюдать гигиенические требования.
3. После предварительного согласования с проктологом использовать средства народной медицины.
4. Заниматься профилактикой заболевания во избежание возникновения рецидивов.

Лечение

В консервативном лечении основное значение имеют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение личной гигиены, флеботропные препараты и местные средства (мази, свечи), выбор которых зависит от преобладающего симптома (боль, воспалительные изменения, кровотечение, тромбоз).

Можно ли применять глицериновые и облепиховые суппозитории при ГВ?

Для лечения длительных запоров врачи советуют использовать облепиховые свечи, так как они действуют только местно и мягко, а также помогают быстро освободить кишечник.

Глицериновые свечи способствуют лёгкому и безболезненному выведению кала. Но их чрезмерное употребление может привести к преждевременным родам.

Свечи оказывают больший лечебный эффект при внутреннем расположении геморроя. Большую пользу для лечения оказывает группа препаратов Релиф. Такой суппозиторий как Релиф Адванс оказывает на слизистую анального канала противовоспалительное, гемостатическое и репаративное воздействие. Его также назначают, если имеются микротравмы и трещины прямой кишки.

Однако, после применения этих свечей возможны и побочные реакции в виде покраснения и зуда в прианальной области. Применяется данное средство по одному суппозиторию утром, вечером и после каждого акта дефекации. Во время грудного вскармливания или беременности свечи Релиф Адванс примененяются при сильных болях, а также только по показаниям и строгим медицинским контролем.

Так же проводят лечение природным полисахаридом натрия альгинатом, получаемым из бурых морских водорослей. Этот полисахарид является основным активным веществом препарата Натальсид. Данное средство оказывает минимум побочных эффектов и его компоненты не проникают в грудное молоко. Он также оказывает:

• противовоспалительное;
• гемостатическое;
• репаративное воздействие.

Применяется утром, вечером и после каждого опорожнения кишечника по 1 суппозиторию ректально. Возможны аллергические реакции в качестве побочных эффектов.

Справка! Для лучшего действия ректальных суппозиториев, перед применением их нужно смочить водой.

Мази

Применение мазей при геморрое является правильным решением, когда геморроидальные узлы располагаются снаружи анального кольца. Применение мазей во время беременности или грудном вскармливании является безвредным, так как они оказывают только местное действие.

Наиболее часто кормящим матерям при лечении геморроя назначают гепариновую мазь. Она мягко воздействует на прианальную область и, не вызывая побочных эффектов, устраняет болевой синдром, рассасывает геморроидальные узлы, убирает воспалительный процесс. Гепариновая мазь разрешена при грудном вскармливании, так как не проникает в кровоток.

Можно также отметить мазь Флеминга. Являющаяся гомеопатическим средством, она не наносит вреда организму и изготовлена на основе растительных средств:

• Календулы.
• Облепихи.
• Зверобоя.
• Ромашки.
• Тысячелистника.
• Прополиса.

Мазь Флеминга снимает жжение в перианальной области, способствует снижению боли и зуда, а также влияет на рассасывание узлов и устранение воспаления.

Флеботропная группа

К данной категории противогеморройных медикаментов относятся средства, повышающие тонус венозных стенок и улучшающие микроциркуляцию в пещеристых телах прямой кишки. Улучшение микроциркуляции приводит к нормализации кровотока пещеристых тел и способствует возвращению к нормальным размерам.

К флеботропным препаратам относят Венорутон. Венорутон снижает размеры пор в капиллярах и нормализует для воды и липидов. Он также уменьшает ломкость капилляров и улучшает реологические свойства крови. Его способность к снижению агрегации эритроцитов является важным фактором при лечении глубоких тромбозов. Данный препарат можно принимать во время грудного вскармливания, так как концентрация в грудном молоке незначительна.

Слабительные препараты

При запорах можно принимать лёгкие слабительные. Они направлены на облегчение акта дефекации и снятие напряжения мышечных потуг, тем самым предотвращают чрезмерное перенапряжение прямой кишки. Слабительные увеличивают объём каловых масс, а также делают их мягкими, что уменьшает излишнюю травматизацию эпителия прямой кишки.

Во время беременности и в период лактации необходимо исключить всасывание препаратов через желудочно-кишечный тракт и попадание их в организм ребёнка. Под эти критерии подходят следующие слабительные средства:

• Дюфалак.
• Мукосальк.
• Форлакс.

Гимнастика

Эффективное и простое упражнение – напряжение и расслабление сфинктера. Делать упражнение можно где угодно, когда угодно и сколько угодно. Оно регулирует кровоток в области паха.

Лягте на пол, на спину и согните в коленках ноги. Спину нужно поднимать и отпускать. Опять же можно напрягать и расслаблять нужные нам мышцы.

Из того же положения совершайте широкие махи ногами – упражнение ножницы.

• Из того же положения лежа делайте велосипед. Такое упражнение укрепляет таз, нормализует мышечный тонус стенок брюшины.
• Если нет противопоказаний, можно выполнять березку. Упражнение убирает кровь из тазовой области.

Достаточно ежедневных десятиминутных занятий, чтобы избавиться от геморроя или предотвратить его развитие.

Геморрой у кормящей мамы

Послеродовое восстановление – особое время для каждой женщины. Нормализуется гормональный баланс, все органы и системы организма приходят в обычное состояние. Именно в этот период совсем неожиданным, более того – неприятным, может стать появление геморроя.

Очень часто болезнь зарождается еще в период беременности, а роды только ускоряют процесс ее развития. Если женщина вовремя не заметила симптомов геморроя и не начала его лечить, после родов это будет требовать особых усилий.

Лечение геморроя при грудном вскармливании считается очень ответственной задачей. Нужно избавиться от неприятного заболевания, не навредив малышу. Это можно сделать, подобрав комплекс препаратов, которые устраняют проблему, не оказывая влияние на процесс лактации.

Проявившийся после родов геморрой мог зародиться из-за сильного давления в малом тазу, когда женщина вынашивала ребенка. У мам, которые кормят грудью, причинами геморроя могут быть несколько факторов:

• сильная нагрузка на прямую кишку во время родов;
• постоянные запоры;
• малоподвижный образ жизни.

Во время родов отток крови от органов малого таза может быть недостаточным, оказывается давление на прямую кишку. Это влияет на образование или увеличение геморроидальных узлов.

Послеродовой геморрой можно вылечить, устранив одну из его причин – запоры. Это можно сделать с помощью корректировки питания. Для женщин в период лактации еда – это важный показатель, от которого зависит качество молока.

Полезным для молодых мам станет постепенное добавление в пищу продуктов, богатых клетчаткой. Это овсяная каша или отруби, яблоки и бананы. Из сухофруктов – чернослив и курага

Важно добавлять в рацион растительное масло. Кроме того, не стоит забывать о важности воды: нужно выпивать ее не менее полтора литра в день

Комплексное лечение геморроя у кормящих мам предполагает активизацию физической активности. Можно гулять пешком, делать простые упражнения. Это позволит улучшить кровоток, быстрее избавиться от недуга.

Недорогие средства при кормлении грудью

Цена на свечи от геморроя, разрешенные при лактации, сильно варьируется

При выборе суппозиториев можно обратить внимание на недорогие свечи от геморроя при грудном вскармливании:

1. Проктозан. Противовоспалительное обеззараживающее средство, позволяет быстро избавиться от зуда в заднем проходе.
2. Анузол. Обезболивающий препарат с антисептическим действием.
3. Метилурациловые. Обезболивают и стимулируют регенерацию поврежденных тканей.
4. Ихтиоловые. Оказывают обезболивающее действие, устраняют зуд, помогают при воспалительном процессе.
5. Прокто-гливенол. Анестетик, содержит лидокаин и трибенозид, избавляет от боли и снижает воспаление.
6. Облепиховые. Почти не имеют противопоказаний, смягчают слизистую и заживляют микротравмы.

Недорогие противогеммороидальные лекарства, применяемые при грудном вскармливании, не менее эффективны, чем дорогостоящие.

Самостоятельно заменять назначенный врачом препарат на более дешевый аналог нельзя – не все средства одинаково влияют на геморроидальные узлы, при замене назначенного лекарства аналогичными свечами от геморроя во время грудного вскармливания может снижаться лечебный эффект.

Выбор лекарственного средства зависит от тяжести болезни

Мазь от геморроя при ГВ

Мази от геморроя выступают альтернативой свечам, и также часто используются в лечении кормящих мам. Эти виды средств относят к наружным методам терапии и показывают положительный результат на ранних стадиях болезни.

Рассмотрим популярные медикаменты, которые применяются при лактации:

1. Гепариновая мазь от геморроя при грудном вскармливании — одно из популярных средств.

Препарат российского производителя по доступной цене. Мазь обезболивает, снимает отёки и воспаление, препятствует развитию тромбов.

Препарат выпускается как в виде мази, так и в свечах. Обладает противозудным, регенерирующим, противовоспалительным, иммуностимулирующим действием.

Выпускается в форме свечей и мази. Средство обезболивает, снимает воспаление, заживляет раны. Обладает вяжущим и подсушивающим эффектом.

1. Прокто-гливенол (Франция). Форма выпуска — свечи, мазь. Комбинированный препарат, который снимает боль, воспаление, нормализует ток крови, укрепляет стенки сосудов, устраняет отёчность.

Применять мазь от геморроя при грудном вскармливании необходимо согласно инструкции. Перед нанесением средства нужно опорожнить кишечник и помыть анальное отверстие прохладной водой без мыла.

Обязательно соблюдайте рекомендованную дозировку и период лечения. Внимательно следите за побочными проявлениями у себя и у ребёнка. При негативных изменениях прекращайте использование и обращайтесь за врачебной помощью.

Рекомендации по использованию свечей

Что бы защитить себя и своего ребёнка от лишних вредных воздействий во время лечения геморроя, нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Нельзя никогда превышать дозу, назначенную врачом-специалистом, так как это может привести к отягощению заболевания и аллергическим реакциям со стороны матери и ребёнка.
2. При покупке лекарственных средств необходимо внимательно изучить все пункты инструкции, чтобы избежать случайного приёма лекарств, запрещённых при грудном вскармливании или беременности.
3. Во время курсового лечения нужно внимательно наблюдать за психоэмоциональным и физическим развитием ребёнка. При подозрении на необычную реакцию ребёнка необходима консультация с врачом.
4. Перед применением суппозитория нужно мыть руки и область для её введения.
5. После применения также вымыть руки, что бы исключить перенос лекарственного вещества на ребёнка при контакте.
6. Для лучшего действия лекарственного вещества нужно на несколько минут занять горизонтальное положение.

Популярные свечи для кормящих мам

Длительный прием матерью любых препаратов отрицательно сказывается на самочувствии ребенка: у него могут развиться: диатез, аллергические реакции, нарушение сна, расстройство нервной системы. При условии, что курс лечения длится не более семи дней, кормящим мамам показаны следующие препараты от геморроя:

• Натальсид – на основе бурых морских водорослей;
• Гепатромбин Г – с содержанием гепарина, препятствующего образованию тромбов;
• Релиф – быстродействующие, эффективные при сильном болевом синдроме;
• Анузол – эффективны при сильных кровотечениях;
• Прокто-Гливенол – устраняет венозные застойные процессы;
• Гомеопатические суппозитории – действуют мягко, не вызывают нежелательных эффектов.

Облепиховые свечи при грудном вскармливании

Одним из немногочисленных средств, которым разрешается лечиться женщине при беременности и лактации, являются суппозитории на основе облепихи. Они легко справляются с воспалениями кишечника и влагалища. Обладая регенерирующими свойствами, могут вылечить повреждения тканей, помогают при хронических запорах. Облепиховое масло является источником витаминов и минералов, антиоксидантом, предотвращающим образование опухолей.

При геморроидальном воспалении облепиховые суппозитории заживляют и дезинфицируют раны, уменьшают отеки узлов, смягчают зуд, жжение, другие симптомы при обострениях заболевания. Показаны в качестве свечей от геморроя при грудном вскармливании и беременности, безопасны для ребенка. Противопоказаны людям, страдающим диареей, чувствительным к компонентам препарата.

Гепатромбин Г

Один из разрешенных при лактации препаратов локального действия при лечении геморроя – Гепатромбин Г, выпускаемый в виде свечей или мази. Действует как противовоспалительное, противоаллергическое, противоэкссудативное средство, ускоряющее регенерацию тканей. Препятствует образованию тромбов, сгустков, уменьшает вязкость крови. Не рекомендуется при кровотечениях, слабой свертываемости крови. Применение может вызвать покраснения кожи, зуд. Противопоказан препарат при беременности и инфекционных заболеваниях.

Релиф Адванс при грудном вскармливании

Свечи от геморроя для кормящих матерей Релиф Адванс содержат бензокаин (10,3%) и масло печени акулы (3%) как действующие вещества. Оказывает ранозаживляющее, анестезирующее, иммуномодулирующее действие, снимает воспаление при наружном и внутреннем геморрое, эрозиях и трещинах заднего прохода, сильных болях после операций. Используемое для основы масло какао смягчает эффект от действия препарата

При грудном вскармливании применяется с осторожностью, только в случае, если ожидаемая польза для матери превысит потенциальный вред для ребенка

Анузол

Натуральным компонентом свечей Анузол является экстракт белладонны густой, который снижает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, повышая тонус сфинктера. Является хорошим спазмолитическим средством, оказывает противовоспалительное действие. В составе сульфат цинка и висмута трибромфенолят, обладают дезинфицирующим, антисептическим, подсушивающим свойствами. Недорогой препарат, рекомендуемый при трещинах и повреждениях заднего прохода. Противопоказан беременным, больным глаукомой, доброкачественными опухолями, гипертрофией простаты.

Прокто-Гливенол

Действующие вещества Прокто-Гливенола – трибенозид, усиливающий проницаемость капилляров и повышающий тонус сосудов, лидокаин, оказывающий анестезирующее действие, снижающий проявление симптомов, вызванных геморроем. Обладает противовоспалительным эффектом. Результат достигается через два часа после введения. Метаболизируется в печени, частично выводится с мочой. Может вызывать зуд. Противопоказан при недостаточности печени, первом триместре беременности, сразу после родов

Использовать как свечи от геморроя в период лактации надо с осторожностью

Левомеколь

Левомеколь оказывает антибактериальные свойства, применяется только наружно. Состав включает в себя антибиотические компоненты. Разрешается использовать при лактации. Недостатком данного препарата является то, что использовать его можно только для лечения наружных узлов.

Низкая цена
Возможно развитие аллергии на компоненты

Эффективность действия
Неудобный тюбик, мазь может вытекать

Существует еще ряд мазей от геморроя при беременности и грудном вскармливании, при выборе которых очень важно внимательно ознакомится с инструкцией по использованию и следовать всем рекомендациям лечащего врача для устранения возможных осложнений