Пневмоцистная пневмония

Что происходит при пневмоцистозной пневмонии?

Широкое распространение болезни среди маленьких детей

Патогенез инфекционного заболевания определяется подтипом возбудителя и состоянием иммунитета человека. Прикрепляются паразиты к альвеолам легким с помощью поверхностных гликопротеинов. Это чревато развитием пролиферации возбудителя, что сопровождается высвобождением токсических метаболитов. Пока иммунная система в порядке симптоматика болезни не проявляется.

Количество паразитов увеличивается в организме человека или животного достаточно быстро. Они целиком наполняют альвеолярное пространство, что ведет к появлению большого количества пенистого экссудата. Мембранные стенки альвеольных лейкоцитов повреждаются, и увеличивается их проницаемость. Это чревато разрушением альвеол первого порядка. Дыхательная поверхность внутреннего органа сокращается, а альвеолярные стенки утолщаются примерно в 5-20 раз. При этом развивается так называемый альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к нарушению работы легких.

Несвоевременное лечение ПЦП приводит к тому, что возникает легочная недостаточность, которая часто заканчивается летальным исходом.

Этиология и патогенез

Возбудителя Пневмоцистоза — P. carinii — большинство исследователей относит к типу простейших (см.) — Protozoa, хотя систематическое положение и природа пневмоцист пока не выяснены. Многое сближает их с простейшими класса споровиков, но высказывалось мнение о их растительной природе и принадлежности к низшим грибкам рода Candida. Данные о протозойной природе Pneumocystis представляются все же более убедительными.

Паразиты имеют округлую форму, длиной 2—3 мкм, шириной от 1,5 до 2 мкм. Возбудитель хорошо окрашивается по Романовскому — Гимзе (см. Романовского — Гимзы метод). Ядро, заключенное в бесструктурную оболочку, состоящую из гликозаминогликанов, располагается в центре или эксцентрично.

Паразиты размножаются путем деления пополам под оболочкой, после чего и сам слизистый шар перешнуровывается на два шара.

После ряда делений наступает стадия спорогонии. Процесс ее состоит в том, что паразитарное тельце увеличивается, заполняя почти всю слизистую оболочку, и превращается в споробласт. Ядро также увеличивается и последовательно делится на 2, 4 и 8 ядер. Спорогония заканчивается образованием цисты, в к-рой находится 8 овальных или грушевидных спор размером 1—2 мкм каждая.

Схематическое изображение цикла развития Pneumocystis carinii, по данным Френкеля (J. К. Frenkel, 1976): а — зрелая форма цист с внутрицистными включениями, б — свободный трофозоит, покидающий цисту, e — малый трофозоит, г — большой трофозоит, д — стадия деления, e — трофозоит, покрывающийся оболочкой, ж — стадия предцисты.

На рисунке представлена схема цикла развития и морфология отдельных стадий Pneumocystis carinii, по данным Френкеля (J.К. Frenkel, 1976).

П. является одной из причин острого заболевания легких у детей раннего возраста, у недоношенных, ослабленных вследствие других заболеваний различной этиологии, у детей, принимавших кортикостероиды и иммунодепрессанты; иногда является причиной легочной патологии у взрослых, страдающих хроническими болезнями крови, онкологическими заболеваниями и леченных кортикостероидами и иммунодепрессантами, и у больных, перенесших трансплантацию органов. При выраженном снижении сопротивляемости к инфекции P. carinii вызывает генерализованное заболевание.

Воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок приводит к нарушению газообмена, заполнению альвеол пенистой массой, уменьшает дыхательную поверхность легких, обусловливает кислородную недостаточность различной степени выраженности и тяжесть состояния.

Профилактика Пневмоцистоза (пневмоцистной пневмонии):

Мероприятия по выявлению источника инфекции должны проводиться в группах риска, семьях зараженных P. carinii больных, по клиническим показаниям среди медицинских работников отделений, где пребывают больные из групп риска. При наличии у перечисленных лиц субклинических или клинически выраженных симптомов со стороны дыхательных органов они должны быть обследованы на пневмоцистоз. В дальнейшем в зависимости от тяжести патологического процесса в легких, степени иммунодефицита, сопутствующих заболеваний или эпидемической опасности производится выбор лечебных и предупредительных мероприятий.
При тяжелом течении болезни лиц с пневмоцистной пневмонией размещают в боксах или полубоксах и назначают специфическое лечение. Медицинским работникам и персоналу, у которых выявлены клинически выраженные формы пневмоцистоза, проводят лечение. При субклиническом течении – санацию.
Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают ВИЧ-инфицированным пациентам по следующим показаниям: при содержании Т4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови у взрослых и менее 450 – у детей; при молочнице полости рта; при лихорадке невыясненной этиологии, длящейся более 2 недель; детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей с 4 – 6-недельного возраста до установки диагноза ВИЧ-инфекции.
Химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии рекомендуется для контингентов больных с иммунодефицитом разного происхождения: с первичным иммунодефицитом, с низкокалорийным белковым питанием, реципиентам трансплантированных органов; при лечении цитостатиками, кортикостероидами, облучении соответствующих групп больных.
Профилактика предупреждает заболевание только во время приема препарата. Больным СПИДом химиопрофилактика пневмоцистной пневмонии проводится всю жизнь; больным после пересадки костного мозга – не менее 1 года.
Мероприятия по разрыву механизма передачи не отличаются от мер при других капельных инфекциях. Они включают строгое соблюдение врачами, медицинским персоналом и больными больничного режима, проветривание, кварцевание и влажную уборку дважды в день палат и других помещений, где находятся больные. Большое значение имеет совершенствование системы вентиляции в лечебно-профилактических учреждениях.

Патологическая анатомия

Макроскопически легкие выглядят воздушными, с очагами буллезной эмфиземы. Висцеральная плевра при этом несколько утолщена, нередко имеются пятнистые кровоизлияния. Вследствие разрыва эмфизематозных пузырей может развиться пневмомедиастинум (см.), пневмоторакс (см.). На разрезе ткань легких серовато-синюшная, отделяемое вязкое, скудное. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов бледная, в просвете дыхательных путей пенистое содержимое. При гистологическом исследовании в просвете альвеол, а иногда в межальвеолярных перегородках обнаруживается большое количество пневмоцист и белковые массы, богатые иммуноглобулинами, в альвеолах, вокруг распадающихся конгломератов паразита — макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, эритроциты, фибрин. Строма легких, стенки мелких бронхов и Межальвеолярные перегородки утолщены, инфильтрированы различными клеточными элементами с преобладанием плазматических и лимфоидных клеток. В цитоплазме клеток эпителия слизистой оболочки бронхов обнаруживаются макрофаги с пневмоцистами.

Диагностика пневмоцистной инфекции

Учитывая тот факт, что симптомы пневмоцистной пневмонии не являются специфическими и часто заболевание протекает без выраженных клинических явлений, но с фульминантным течением – этиологическая верификация в данном случае очень важна для своевременного лечения.

Клинические проявления не являются патогномоничными, поэтому по данным анамнеза и объективного обследования доктор может определить только наличие пневмонии, а ее характер трудно заподозрить.

Важным фактом анамнеза является наличие у пациента онкопатологии, лечения цитостатиками, ВИЧ-инфицирования. Это позволяет заподозрить именно этот вид пневмонии на фоне значительного снижения реактивности иммунитета

Поэтому важно такой контингент больных очень тщательно исследовать и проводить профилактические меры

Поэтому лабораторные и инструментальные методы диагностики – ведущие в верификации диагноза.

Рентгенография легких – обязательный метод диагностики и подтверждения пневмонии. Характерные изменения – это явление «белого легкого» или «облачного легкого», но эти симптомы не так часто встречаются и на начальных стадиях эти изменения еще не развиваются. У детей пневмоцистоз может выражаться на рентгенограмме по типу интерстициальной пневмонии.

Бронхоскопию рекомендуют проводить для получения смыва с бронхов и дальнейшего исследования секрета.

Пневмоцисты в мокроте могут выявляться при значительном их количестве в альвеолах. Исследование мокроты является одним из достоверных методов верификации диагноза. Материалом для исследования кроме мокроты может быть бронхо-альвеолярный смыв. Используют микроскопический метод с окрашиванием материала по Романовскому-Гимзе, и при этом выявляются фиолетовые клетки с красным ядром. Но этот метод не всегда дает результат, поскольку под объектив микроскопа могло не попасть достаточное количество возбудителя. Более точный метод – паразитологический. Материал, полученный от больного, высевают на живительную среду и за несколько дней вырастает возбудитель, что подтверждает диагноз.

Данные методы редко используются в современных условиях, поскольку до получения результата проходит много времени, а также необходима лаборатория с оборудованием, что есть не в каждом медицинском учреждении. Поэтому в данное время распространены методы серологической диагностики.

Анализ на качественное определение пневмоцист можно проводить с исследованием не только мокроты, но и крови. Используют метод полимеразной цепной реакции – молекулярно-генетический метод, основанный на выявлении ДНК в материале больного.

Более простой серологический метод исследования (исследование сыворотки крови) – выявление антител к пневмоцистам. Так как на возбудителя вырабатываются иммуноглобулины, то их уровень или наличие свидетельствует об активности процесса. Определяют уровень иммуноглобулинов класса G и М методом иммуноферментного анализа или имунофлюоресцентным методом. Повышенный уровень иммуноглобулинов класса М свидетельствует об острой инфекции, а при повышении иммуноглобулинов G – возможна длительная хроническая инфекция.

Ответ от Black MetalПневмоцистоз — протозойное заболевание, обусловленное Pneumocystis carinii, которая является одной из самых частых причин развития пневмоний у лиц с ослабленным иммунитетом.Лечение. Основными препаратами для лечения пневмоцистных пневмоний являются триметоприм-сулъфаметоксазол (бактрим, бисептол) и пентамидин изотионат. Бактрим является ингибитором системы фолиевой кислоты, а пентамидин повреждает системы репродукции пневмоцист.Триметоприм-сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно (в дозе 20 мг/кг — триметоприм и 100 мг/кг — сульфаметоксазол в сутки в течение 2 нед, максимум 1 мес). Препарат хорошо переносится и предпочтительнее пентамидина при назначении больным, не страдающим СПИДом.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, развивается незаметно: постепенно появляется тахипноэ, одышка у детей достигает 80-150 дыханий в минуту, отмечается навязчивый коклюшеподобный кашель, иногда – с отхождением небольшого количества мокроты. Манифестные формы болезни наблюдаются чаще у недоношенных и ослабленных детей до шестимесячного возраста, у которых болезнь, как правило, протекает поэтапно.

1 этап – отечная стадия – длится 7-10 дней, когда постепенно нарастают симптомы пневмонии;

2 этап – ателектатическая стадия – длится 4 недели, в течение которых, как правило, развивается резкая дыхательная недостаточность;

3 этап – эмфизематозная стадия – постепенно исчезают дыхательные расстройства и происходит обратное развитие заболевания.

У старших детей и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и часто воспринимается как хронический бронхолегочный процесс. Преморбидный фон у них представлен онко-, гематопатологией, органическими заболеваниями центральной нервной системы, хроническими заболеваниями легких.

У взрослых симптомы нарастают постепенно: снижается аппетит, усиливается бледность, покашливание, мучительный сухой кашель, одышка при физической нагрузке, тахикардия, возвратная, неустановленной причины, лихорадка, ночная потливость, немотивируемая потеря веса, случается пневмоторакс. В крови уменьшается парциальное давление кислорода, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, респираторный алкалоз.

В 1-2 неделю аускультативно, как правило, не выявляется нарушений.

При СПИДе отмечается еще более вялое течение пневмоцистной пневмонии, с развитием симптомов в течение недель и месяцев. Может не быть ни одышки, ни кашля (или небольшой сухой кашель), а только медленно прогрессируют дыхательные расстройства («укорачивается» дыхание)

Обращает на себя внимание диссонанс между выраженностью нарушений дыхания и скудостью физикальных данных (отсутствуют хрипы), хотя аускультативная картина и может быть самой разнообразной – как с влажными, в том числе базальными, так и сухими хрипами. Частота дыхания у взрослых может достигать 30-50 дыханий в минуту, что ассоциируется с уровнем в крови CD4+-лимфоцитов ниже 200 на 1 мкл. Быстрое нарастание лихорадки, появление продуктивного кашля свидетельствует о присоединении гнойной бактериальной инфекции (банальной пневмонии), что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии

Быстрое нарастание лихорадки, появление продуктивного кашля свидетельствует о присоединении гнойной бактериальной инфекции (банальной пневмонии), что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии.

Условно выделяют 2 рентгенологических стадии заболевания. В 1 стадии (в первые 7-10 дней) чаще всего наблюдается усиление сосудистого рисунка легких, наиболее выраженное в области корней легких, определяемое у 75% больных. Затем в течение 7-10 дней не исключено ухудшение рентгенологической картины. Тогда наступает 2 стадия, когда в последующие 3-4 недели могут рентгенологически определяться атипические признаки в виде диффузных билатеральных прикорневых интерстициальных инфильтратов, часто – в нижнебазальных отделах легких, распространяющиеся от корней легких к периферии (симптом «матовых стекол», «хлопьев снега», «белые», «ватные» легкие). Эти изменения определяются у 30% больных и клинически соответствует ателектатической стадии, сопровождающейся выраженной дыхательной недостаточностью. Кроме того, могут определяться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтраты с полостями, имитирующие туберкулез, и буллы, предшествующие пневмотораксу (кистозоподобная картина наблюдается у 7% больных). У 10% больных СПИД при явной клинике пневмоцистной пневмонии не отмечается рентгенологических изменений.

У больных СПИДом постановку диагноза пневмоцистной пневмонии облегчает наличие следующих неспецифических признаков:

1. СОЭ около 50 мм в час;
2. уровень лактатдегидрогеназы в крови выше 220 МЕ (отражает разрушение легочной ткани, но может наблюдаться и при других состояниях);
3. рентгенологически – диффузные интерстициальные изменения от корней к периферии.

Клиническая картина

В процессе своей жизнедеятельности Pneumocystis carini выделяют вещества со слабыми токсическими свойствами, поэтому интоксикация при пневмоцистной пневмонии выражена слабо. После взаимодействия с больным инкубационный период ПЦП составляет 4-8 недель. Самым важными защитниками организма от проникших пневмоцист, являются макрофаги альвеол. Они способны поглотить и убить пневмоцисты, выделяя медиаторы воспаления: интерлейкин, интерферон и др. Паразиты изначально поражают пневмоциты (клетки легкого) 1 типа, что проявляется механическим повреждением интерстициальной (соединительной, опорной) ткани альвеол.

При продолжающемся поражении выделяется пенистый экссудат и уменьшается площадь здоровой ткани альвеол, что вызывает альвеолярно-капиллярный блок. Чем слабее иммунитет, тем быстрее распространяется паразит по всей легочной ткани, приводя к выраженности симптомов заболевания и развитию недостаточности легких. После повреждения мембран капилляров легких и бронхов инфекция проникает в кровь. На этом этапе к основной инфекции может присоединиться вторичная инфекция. Симптоматика ПЦП во многом зависит от состояния иммунной системы больного.

У детей старшего возраста и взрослых, заболевание, как правило, характеризуется острым началом напоминающим, воспаление легких. Проявляются все симптомы интоксикации: озноб, повышение температуры тела, боль в груди, кашель надсадного характера. Постепенно наступают признаки дыхательной недостаточности:

1. Тахипноэ — учащенное дыхание.
2. Цианоз — синюшность кожных покровов, акроцианоз — более распространенная синюшность.
3. Одышка — чувство нехватки воздуха.

Течение пневмоцистной пневмонии у детей начинается скрыто, первые симптомы появляются после поражения легких:

1. Кашель коклюшеобразный, т. е. лающий, не дающий облегчения.
2. Затрудненное дыхание, удушающего характера. Обычно возникает по ночам.
3. Мокрота серого цвета, пенистая.

У детей недоношенных и с ослабленным иммунитетом (особенно в возрасте до 6 месяцев) ПЦП протекает в несколько стадий:

1. Отечная — стадия нарастания симптомов пневмонии (воспаления легких), продолжающаяся от 7 до 10 дней. Характерна нарастающая одышка (может прогрессировать до затруднения дыхания в покое) с сухим кашлем. Признаки интоксикации выражены слабо.
2. Ателектатическая стадия длительностью до 4 недель. Одышка выраженного характера, до 30-50 дыханий в минуту, кашель с вязкой мокротой, вздутая грудная клетка. Симптомы интоксикации более выражены.
3. Эмфизематозная стадия — возникают эмфизематозные вздутия, могут разрушиться альвеолярные перегородки с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс).

У взрослых и старших детей заболевание протекает без четкой стадийности. По этой причине нередко ПЦП воспринимают как хронический воспалительный процесс бронхиального древа. У больных СПИДом наблюдается еще менее выраженная клиническая картина. Симптоматика развивается в течение более продолжительного времени. Такие симптомы как одышка, кашель могут вначале отсутствовать. Наступает медленное прогрессирование дыхательных расстройств.

Общее описание

Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония) — это инфекционное заболевание, вызывающее поражение легких у детей и взрослых при иммунной недостаточности. Пневмоцистоз относится к оппортунистическим инфекциям с манифестацией у лиц с первичным или приобретенным иммунодефицитом в результате гематологических, онкологических и других заболеваний, а также при длительной иммуносупрессивной терапии.Возбудителем пневмоцистоза является условно-патогенный неклассифицируемый микроорганизм, который относится либо к простейшим, либо к грибкам. Пневмоцисты повсеместно распространены и обитают в легких человека и животных, особенно у грызунов.
Источником инфекции является человек с бессимптомным носительством пневмоцист в связи с циркуляцией в организме специфических антител. Миграция возбудителя от человека к человеку происходит воздушно-капельным путем. Не исключается возможность заражения и от животных: собак, кошек, крыс. Пневмоцистоз развивается у новорожденных с недоразвитием иммунной системы или у взрослых при наличии иммунодефицитного состояния, прежде всего неполноценностью клеточного иммунитета и снижением функциональной активности альвеолярных макрофагов. Проникновение и размножение возбудителя в легких приводит к появлению ателектазов, нарушению газообмена, что ведет к развитию легочной недостаточности рестриктивного типа. Пневмоцистоз может осложняться пневмотораксом или абсцессом легкого при присоединении бактериальной инфекции.

Диагностические мероприятия

Диагностика затруднена из-за отсутствия специфических поражений легочной ткани.

Специалисты делаю вывод на основании анамнеза, выявления причин, повлекших за собой ослабление иммунной системы, и нетипичного течения пневмонии. Должна настораживать скудная клиническая картина на фоне сильной одышки. Рентгенография не дает точной картины, понадобится проведение МРТ или КТ.

Главным показателем является выделение возбудителя при помощи различных анализов (паразитологических, иммунологических, молекулярно-биологических) мокроты или крови больного. Однако и это часто не является доказательством пневмоцистоза.

Лечебные меры

Лечение пневмоцистоза легких требует квалифицированного подхода

Важно своевременно принять меры для остановки инфекционного процесса. Это существенно облегчает самочувствие больного, так как угнетает симптомы инфекционного поражения легких

Методы лечения при пневмоцистозе подбираются сугубо индивидуально. Специалист сопоставляет состояние организма пациента, наличие патологических процессов и симптомы инфекции.

В отдельных случаях для скорейшего выздоровления прибегают к госпитализации

Среди основных медикаментозных средств, которые предназначены для лечения инфекционного заболевания, можно выделить «Пентамидин изотионат» и «Триметоприм-сульфаметоксазол». Активные вещества, входящие в их состав, такие как бактрим и бисептол, представляют собой так называемые ингибиторы фолиевой кислоты. Препарат «Пентамидин» способствует повреждению репродуктивных функций пневмоцист, что останавливает процессы их размножения.

Триметоприм-сульфаметоксазол назначается для перорального использования или вводится внутривенно. Лечение продолжается преимущественно на протяжении нескольких недель. Курс общей терапии составляет 1 месяц. Лекарственное средство переносится достаточно хорошо, и специалисты рекомендуют его использовать только тем больным, которые не болеют СПИДом.

Пентамидин используется для проведения внутримышечных и внутривенных инъекций. При капельном введении рекомендуется, чтобы лекарственное средство поступало в кровоток достаточно медленно. Курс терапии составляет от 2 до 3 недель. В данном случае существует большая вероятность развития побочных реакций в виде нарушения функционирования печени и возникновения инфильтратов в области введения препарата.

Ранее методы лечения пневмоцистоза были недостаточно эффективны. Многие врачи сочетали пентамидин и бактрим. Это не только подавляло действие препаратов, но и являлось причиной увеличения токсического влияния на организм. Современные методы лечения существенно отличаются и предполагают замену одного лекарственного средства другим

Важно своевременно выявить недостаточную эффективность препарата и верно рассчитать дозировку. Среднее время для определения положительной динамики составляет 5-7 суток

Сегодня более востребованным препаратом является бактрим. Современные методы лечения не предусматривают использование сульфазина и хлоридина. Обусловлено это профилактикой развития токсического поражения организма.

Для больных пневмоцистозом легких, у которых имеется диагноз – СПИД, разработаны специальные методы борьбы. Наиболее востребованным препаратом в данной ситуации является ДФМО (альфа-дифторметилорнитин). Лекарственное средство практически не токсично и достаточно хорошо переносится. Активные компоненты препарата оказывают блокирующее действие на репликацию цитомегаловирусов и ретровирусов. Они оказывают на организм общее укрепляющее воздействие. Курс терапии составляет от 8 недель и выше, что зависит от индивидуальных особенностей больного

Симптомы имеют важное значение в определении дозировки лекарственного средства

Если методы лечения подобраны правильно, то состояние больного начинает улучшаться. Симптомы заболевания постепенно утихают, преимущественно на 4 сутки после начала лечения:

1. температура тела приходит в норму;
2. улучшаются показатели ФВД;
3. нормализуется рентгенологическая картина.

Современные методы считаются наиболее эффективными, так как полностью выводят пневмоцисты из организма больного уже через 3-4 недели после начала терапии. В некоторых случаях требуется дополнительный курс лечения.

Существенные трудности возникают при лечении рецидивов. Симптомы при этом прогрессируют достаточно быстро, что приводит к резкому снижению самочувствия больного. Примерно у 50-80% больных начинают развиваться побочные реакции на лекарственные препараты. Современные методы в борьбе с повторным возникновением пневмоцистоза бессильны. Летальность при этом увеличивается более чем на 60%.

Пневмоцистная пневмония и ее этиология

До недавнего времени считалось, что причиной пневмоцистной пневмонии является простейшее (протист) — одноклеточное, образующее большие колонии.

Но, в результате современных исследований медики доказали, что возбудитель пневмоцистоза — дрожжеподобный грибок pneumocystis jirovecii, который паразитирует только в организме человека. Животные никогда не заражаются pneumocystis jirovecii.

Еще один вид грибка pneumocystis carinii, обнаруженный у крыс тоже может считаться основанием для возникновения болезни, но только лишь в качестве названия.

Pneumocystis jirovecii или pneumocystis carinii в «спящем режиме» спокойно живут в природе и внутри нас. Излюбленным местом «базирования» грибка у человека служат легочные ткани, а именно альвеолы. Альвеолярные образования состоят из пузырьков, которые принимают участие в дыхании и осуществляют процесс насыщения кислородом кровотока в основном органе дыхания.

Подсчитано, что в одном легком насчитывается около трехсот миллионов альвеол. В результате внедрения pneumocystis jirovecii (pneumocystis carinii) работа пузырьков нарушается, просвет в бронхах суживается. Благодаря обратному действию иммунитета (выраотка антител, уничтожающих собственные клетки), количество pneumocystis carinii увеличивается в геометрической прогрессии.

Токсичные вещества, попадающие в кровь, ухудшают общее состояние пострадавшего от пневмоцистоза. Если иммунная система получила серьезный сбой, хворь атакует почки, костный мозг, сердце и другие органы.

Грибок вида pneumocystis carinii провоцирует образование значительного количества слизи в легких и вязкой мокроты в бронхах.