Алкогольная болезнь печени

Клинические данные

Как правило, на стадии стеатоза клинические проявления и жалобы отсутствуют. На стадии стеатогепатита отмечаются жалобы неспецифического характера, такие как: слабость, утомляемость, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, по интенсивности не коррелирующие со степенью активности процесса. На стадии фиброза клинические проявления опосредованы возникновением спленомегалии (анемии, лейкопении, тромбоцитопении), развитием портальной гипертензии, что, в свою очередь, затрудняет диагностику. Не исключены кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, что зачастую рассматривается как проявление ЦП. Только на стадии ЦП появляются симптомы, указывающие на развитие печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, проявляющиеся увеличением размера живота, отеками, расширением вен пищевода и желудка, умеренной желтухой, повышенной кровоточивостью и т. д. .

Причины развития НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени – это ожирение печени, которое может быть вызвано множеством факторов, кроме злоупотребления спиртным. Для заболевания, развивающегося на фоне алкогольной зависимости, существует отдельное название – алкогольная болезнь печени.

Из-за избытка жира в организме человека происходит накопление жировых молекул внутри клеток печени – гепатоцитов. Следом происходит усиление перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов. Это основной механизм гибели гепатоцитов, объясняющий, как связана НАЖБП с некрозом клеток печени и циррозом.

Среди основных факторов неалкогольной жировой болезни печени выделяют:

• избыточный вес и ожирение;
• питание высококалорийной пище с преобладанием жиров и углеводов;
• недостаток физической нагрузки;
• сахарный диабет, инсулинорезистентность;
• длительное применение гепатотоксичных лекарственых препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); глюкокортикоиды, кортикостероиды);
• наследственность (синдром мальабсорбции, Вильсона-Коновалова, Вебера-Крисчена);
• другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• дисбиоз кишечника.

В свою очередь, жировая болезнь по цепочке провоцирует ряд других болезней: атеросклероз, гипертонию, остеопороз, ишемическую болезнь сердца, апноэ сна. Результаты исследований также показывают, что НАЖБП повышает риск рака печени, рака толстого кишечника у мужчин и молочной железы у женщин.

Стадии заболевания

Сначала в гепатоците накапливается излишний жир, который затем приобретает большие размеры и разрывает клетку печени. После разрушения гепатоцита образуется жировая киста. Она способствует замене ткани печени на фиброзную ткань, вследствие чего развивается цирроз печени.

Условия современной жизни способствует тому, что среди населения распространяется стеатогепатоз. Лечение народными средствами может привести к негативным последствиям (особенно если не учитывать рекомендации врача), так как помимо воздействия на печень, лекарственные травы могут негативно влиять на другие внутренние органы.

Различают три стадии стеатоза.

1. Ожирение гепатоцита – при этом клетки печени не разрушаются, функционирование органа практически не нарушается.
2. Некробиоз гепатоцитов – из-за накапливания жиров клетки отмирают, образуются кисты, происходит мезенхимально-клеточная реакция.
3. Предцирротическая стадия – соединительная ткань органа заменяется на мезенхимную.

Если при нарушениях структуры печени не будет предоставлено нужное лечение, то для пациента возможен летальный исход.

Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

С учётом механизма развития заболевания разработаны схемы курсового лечения НАЖБП, направленные на восстановление структуры клеточных мембран, обменных и окислительных процессов внутри клеток печени на молекулярном уровне, очистку печени от внутриклеточного и висцерального жира, который затрудняет её работу.

В процессе лечения производится:

• коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
• нормализация процессов окисления в клетке;
• влияние на основные факторы риска;
• снижение массы тела;
• улучшение структуры печени на обратимых стадиях.

После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической (синтетической) функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.

Курсовые программы лечения занимают от трёх до шести месяцев и подбираются в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. К ним относятся:

1. программа «Лайт»;
2. программа «Медиум»;
3. программа «Премиум»;
4. индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.

Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:

• инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
• сдача контрольных анализов и оценка результатов.

Клинические вопросы.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением  и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов.  У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Закон цикличности.

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Худые тоже болеют.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Алкоголь и стеатогепатит.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

• Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
• «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
• «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
• «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Диагностика заболеваний печени

Легче предупредить ожирение печени, чем лечить его, поэтому при появлении одного или нескольких симптомов следует обратиться к специалисту. Обычно это терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог. На осмотре следует рассказать врачу что именно беспокоит, какие симптомы присутствуют. Доктор осмотрит кожные покровы, а также методом пальпации определит, есть ли увеличение печени. Диагностика заболевания проходит в несколько этапов. Необходимо будет сдать стандартные анализы: ОАК, ОАМ, кал. Наиболее информативные методы представлены в таблицах ниже.

Лабораторные методы исследования при ЖБП

Показатели биохимического анализа крови	Норма
Общий белок в сыворотке крови	65-85 г/л
Билирубин общий	ниже 3,3-17,2 мкмоль/л
Билирубин прямой	0-3,41 мкмоль/л
Билирубин непрямой	3,41-13,6 мкмоль/л
Глюкоза	4,45-6,37 ммоль/л (взрослые)
Желчные кислоты	2,4-6,8 ммоль/л
Жирные кислоты	0,31-0,9 ммоль/л (взрослые); более 1,2 ммоль/л (дети и взрослые с ожирением разной степени)
Липиды крови	ЛПВП (липиды высокой плотности): 1,51-3,4 г/л (взрослые) ЛПНП (липиды низкой плотности): 3,21-5,5 г/л
Аминотрансферазы (трансаминазы)	АЛаТ: 0,13-0,87 МККат/л, 28-190 нмоль/(с х л), 0,1-0,67 мкмоль/(мл х ч), 7-54 МЕ/л; АСаТ: 0,17-0,77 МККат/л, 28-125 нмоль/(с х л), 0,1-0,46 мкмоль/(мл х ч), 11-43 МЕ/л
Щелочная фосфатаза	278-830 нмоль/(с х л)
Холестерин	меньше 5,0-5,2 ммоль/л

Также существуют инструментальные методы исследования забрюшинного пространства (селезенка, печень, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа): УЗИ, КТ, МРТ.

В норме печень и селезенка не увеличены. Толщина правой доли печени составляет 112-126 мм, левой — около 70 мм (взрослые). У детей размер печени зависит от возраста, если в 1 год толщина в 60 мм является нормой для правой доли печени, левой — 33 мм, то к 18 годам показатели приближены к возрастным нормам. Контуры четкие и ровные, строение — гомогенное, эхогенность не должна быть повышена либо понижена. В норме размер общего желчного протока составляет 6-8 мм, портальной вены — до 13 мм, диаметр полой вены до 15 мм.

Из всех возможных методов биопсия тканей печени является самым действенным способом для постановки правильного диагноза.

Неалкогольная жировая болезнь печени: классификация и стадии развития

Существует несколько способов квалифицировать болезнь

Но чаще врачи обращают внимание на локацию процесса. В зависимости от места скопления липидных капель выделяют очаговую диссеминированную, выраженную диссеминированную, диффузную и зональную формы гепатоза

Неалкогольная жировая болезнь печени развивается в четыре этапа:

• Ожирение печени, при котором наблюдается скопление большого количества липидных капель в гепатоцитах и межклеточном пространстве. Стоит сказать, что у многих пациентов это явление не приводит к серьезным повреждениям печени, но при наличии негативно влияющих факторов недуг может перейти на следующую стадию развития.
• Неалкогольный стеатогепатит, при котором скопление жира сопровождается появлением воспалительного процесса.
• Фиброз является результатом длительного воспалительного процесса. Функциональные печеночные клетки постепенно замещаются соединительнотканными элементами. Образуются рубцы, сказывающиеся на функционировании органа.
• Цирроз — окончательная стадия развития фиброза, при котором большая часть нормальных тканей печени замещена рубцами. Нарушена структура и работа органа, что нередко ведет к печеночной недостаточности.

Этиология

Большинство заболеваний печени прогрессируют под воздействием алкоголя, но НАЖБП – патология, которая имеет совершенно другие факторы появления. Клиницисты определяют несколько основных причин развития:

• лишний вес;
• диабет 2 типа;
• дислипидемия.

Поспособствовать скорейшему развитию недуга могут и другие факторы – алкоголь, лекарства, наличие болезней печени, голодание и парентеральное питание. Также формируется недуг по причине увеличенного количества печёночных ферментов, наследственности и приёма некоторых препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных таблеток.

Заболевание может распространяться на такие группы людей:

• при абдоминальном ожирении – когда у мужчин объем талии более 94 см, а у женщин превышает 80 см;
• с повышенным показателем триглицеридов в крови;
• с гипертонической болезнью;
• с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.

Зачастую НАЖБП формируется в организме женщин, возраст которых превышает 50 лет.

Симптомы

Неалкогольная жировая болезнь печени очень опасна тем, что выявляют патологию в большинстве случаев уже на поздней стадии. Связано это с тем, что болезнь долгое время протекает без симптомов или с небольшими отклонениями, которым большинство пациентов не придают особого значения.

При жировом гепатозе печени в начальной стадии можно выделить лишь следующие симптомы:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• повышенная сонливость;
• высокое артериальное давление;
• под рёбрами с правой стороны ощущение легкого дискомфорта и небольшой тяжести;
• гепатомегалия;
• образование «звездочек» сосудов.

С развитием болезни и накоплением большого количества жира в печени, симптомы начинают приобретать выраженный характер:

• сильный кожный зуд;
• постоянное чувство тошноты;
• нарушение пищеварения и стула;
• кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок (желтуха);
• становится визуально заметно увеличение живота;
• появляются выраженные когнитивные расстройства.

Использование гепатопротекторов при жировой болезни печени

Одними из самых популярных и эффективных средств лечения данной патологии печени считаются эссенциальные фосфолипиды.3 Эссенциальные фосфолипиды восстанавливают оболочки клеток печени и 6 препятствуют развитию соединительной ткани.2 Кроме этого,
эссенциальные фосфолипиды способствуют нормализации обмена липидов в печени3,тем самым влияя на первопричину болезни. Эссенциальные фосфолипиды улучшают биохимические показатели, общее самочувствие больных, уменьшают такие симптомы как тяжесть, дискомфорт в правом подреберье, снижение аппетита. Препараты улучшают защитную и транспортную функцию печени, помогают ее клеткам противостоять окислительному стрессу.

Диагностика

Определить заболевание желательно на ранней стадии, когда процесс является еще обратимым и есть возможность восстановить функции печени и исключить фиброзные очаги. Сделать это можно с помощью следующих диагностических мероприятий:

1. Анализ крови. сдается ОАК и биохимический, по которому определяется содержание ряда соединений, в том числе триглицеридов, холестерина, ферментов. Отклонения от нормы может свидетельствовать о развитии патологических процессов, включая дисфункции печени, накопление в ней жировых отложений.
2. ОАМ.
3. При подозрениях на гепатит сдается соответствующий анализ крови.

Лабораторные исследования могут дополняться и другими анализами, назначенными на усмотрение врача.

Диагностика обязательно включает УЗИ и при необходимости МРТ или компьютерную томографию. Изучается не только область печени, но и желчный пузырь, протоки и другие органы брюшной полости.

После сбора всех данных о состояние пациента составляются клинические рекомендации, целесообразные именно для данного случая и уже имеющихся поражений печени.

Лечение НАЖБП

Лечение НАБЖП подразумевает умеренные физические нагрузки, диету и медикаментозную терапию.1 Занятия спортом и ограничения в пище, прежде всего, необходимы для людей, страдающих ожирением.2 Если им удается снизить вес на 5 — 10%, их состояние заметно улучшается: снижаются показатели АЛТ, АСТ, а самое главное — болезнь регрессирует.1 В то же время резкая потеря веса может сказаться на течении болезни отрицательно и привести к острой стадии, сопровождающейся фиброзом и некрозом клеток печени.1, 7

Диета нужна не только полным людям. Данный диагноз требует ее соблюдения от всех больных.5 Им рекомендуется диета №5 с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничением жиров животного происхождения и обязательным содержанием продуктов, способных предотвратить жировую инфильтрацию печени.5 К последним относят гречневую, пшеничную, овсяную крупы и творог.5

При выявлении заболеваний, ассоциированных с НАЖБП, проводится их лечение с помощью различных средств и методов: лекарственная терапия, хирургическое лечение, физиотерапевтические методы, диета и дозированные физические нагрузки.

В чём состоит опасность

Неалкогольный жировой гепатоз — это заболевание, при котором больше пяти процентов от веса этого органа составляет жир. Если его количество продолжит увеличиваться, то постепенно здоровые клетки печени начинают замещаться бесполезным жиром, они уже не могут вырабатывать нужные вещества и расщеплять токсины.Со временем гепатоз переходит в гепатит — воспаление печени, фиброз — перерождение печёночных клеток в соединительную ткань, и цирроз — как завершающая стадия заболевания.

Болезнь провоцирует нарушение белкового обмена. Одновременно может развиться диабет, повышается содержание в крови липидов, что в конечном результате может привести к сердечно-сосудистым проблемам.

Два пути для избытка жирных кислот:

• От неумеренного количества жирной пищи
• От усиленного расщепления жиров в жировой ткани

Второй фактор указывает на вред быстрого похудения. Рекомендации «сжигать жир и худеть за неделю на 5 килограмм» лучше не слушать. Какое избавление от лишнего веса лучше? Постепенное, так, чтобы не перегрузить печень излишками жирных кислот. Иначе похудение приведёт к жировому перерождению клеток. Быстрый сброс веса еще ведет и к таким не эстетичным результатам…

Как правило, одновременно страдает и поджелудочная железа. Развивается диабет, нарушается баланс глюкозы и возникает резистентность клеток к инсулину.

Как понять, что болит печень?

– А как же боль в правом боку после пробежки на физкультуре? Это ведь была печень, – скажете вы.

И будете правы. Во время бега кровоснабжение усиливается, печень увеличивается в размерах и начинает соприкасаться со своей оболочкой – tunica serosa. Она не лишена нервных окончаний, поэтому человек может некоторое время испытывать болезненные ощущения.

При заболеваниях орган тоже увеличивается, но существенное изменение параметров происходит на последних стадиях, когда лекарственное лечение уже бесполезно, поможет только пересадка (цирроз, рак печени).

Что же тогда болит в правом боку, если не печень? Дискомфорт в этой части брюшной полости может быть связан с желчевыводящими путями, желчным пузырём, желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником, надпочечниками, почками или мочеточниками.

Причины возникновения заболевания

Отличительной особенностью НАЖБП является то, что она встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. Сегодня имеются сведения, что и у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени, а у детей с ожирением до 50%.

НАЖБП может выступать:

• в качестве единственного проявления нарушений липидного (жирового) обмена,
• как многофакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушений обменных процессов (повышения холестерина и триглицеридов, сахара, мочевой кислоты в крови),
• в ассоциации с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, повышенным артериальным давлением, метаболическим синдромом, атеросклерозом.

На неё оказывают токсическое воздействие:

• факторы окружающей среды,
• прием лекарственных препаратов, определяя исход больше, чем исход заболевания самой печени,
• известны некоторые лекарственные средства, вызывающие жировую болезнь печени:
  • бисептол,
  • ибупрофен,
  • индометацин,
  • нифедипин,
  • парацетамол,
  • тетрациклин,
  • эстрогены,
  • рифампицин и др.

Среди экологических причин развития НАЖП является загрязнение воздуха – тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк и др. Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции, способствуя развитию НАЖБП и желчнокаменной болезни.

В течение НАЖБП имеют большое значение состояние образование и выделение желчи печенью, т. к. с ней снижаются триглицериды из клеток печени. Причиной прогрессирования заболевания может быть состояние микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают, прежде всего, детоксикационную функцию печени и вызывают воспалительный процесс — неалкогольный стеатогепатит.

3 Гепатопротекторы

Существует множество гепатопротекторов, имеющих различные механизмы действия.

При стеатозной дегенерации печени применяются липотропные соединения, утилизирующие нейтральный жир из гепатоцитов. Для их химического состава характерно наличие метильных групп.

Основные препараты для лечения поражения в стадии стеатоза:

• Гептрал.
• Эссенциальные липиды (Резалют, Эссенциале форте, Эссливер, Фосфоглив).
• Экстракт расторопши (Силимар, Карсил, Гепабене).
• Витамины – фолиевая кислота, метилкобаламин, витамин U.
• Препараты урсо- и хенодезоксихолевой кислоты (Хенофальк, Урсофальк, Урсолив, Ливодекса, Урдокса).

Что такое НАЖБП?

НАЖБП или жировой гепатоз, стеатоз – хроническое заболевание печени, которое сопровождается жировой трансформацией гепатоцитов. При этом изменяется печеночная паренхима, нарушается структура клеточной мембраны, наблюдается скопление жира внутри клеток печени. Это приводит к возникновению метаболического синдрома, формированию фиброзной ткани, изменению биохимического состава крови.

НАЖБП сопровождается высоким риском развития осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы, уменьшением продолжительности жизни.

Термин НАЖБП и его расшифровка (неалкогольная жировая болезнь печени) впервые были использованы в 1980 году при изучении внутренних органов больных ожирением и сахарным диабетом .

Заключение

НАЖБП — растущая глобальная проблема, занимающая в настоящее время 1-е место среди причин поражения печени у детей и подростков с диагнозом ГНЭ. Диагноз НАЖБП, являясь диагнозом исключения, предполагает наличие таких клинико-лабораторных и инструментальных показателей, как избыточный вес или ожирение, увеличение размеров печени, изменение сывороточных биомаркеров (АЛТ, АСТ, γ-ГТП, липидограмма, уровень глюкозы и инсулина), данные УЗИ брюшной полости и эластографии печени. Основу лечения НАЖБП у детей и подростков составляет переход к здоровому образу жизни, на фоне которого целесообразна медикаментозная терапия в виде препаратов УДХК в дозе 12–15 мг/кг/сут длительными курсами (6–12 мес.), комплекс фосфолипидов с глицирризиновой кислотой в возрастных дозах 3-месячными курсами, препараты, содержащие омега-3- и омега-6-полиненасыщенные жирные кислоты. Своевременная диагностика и лечение НАЖБП в детском и подростковом возрасте способны и призваны предотвратить неблагоприятные исходы и осложнения заболевания у взрослых.