Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53
Техника операции тимпанопластики

Пластика барабанной перепонки

Материалом для пластики барабанной перепонки должен быть свободный трансплантат во всю толщину кожи. Если полезная часть барабанной перепонки сохранена, используется частичный трансплантат, если остатков барабанной перепонки нет, необходимо применять тотальный трансплантат. Тотальный трансплантат не может повторять коллагеновую структуру, свойственную нормальной барабанной перепонке, обусловливающую соответствующую степень натяжения; таким образом, даже при интактной цепи слуховых косточек (тимпанопластика типа I) не может быть достигнута полноценная функция новой барабанной перепонки. Мы считает успешным, если трансформация звукового давления достигает 1/3 по отношению к нормальной (1:5 вместо 1:17, или 13 дб); тогда окончательная потеря слуха у больного не превышает 15 дб.

Цёлльнер и Мориц показали, что ретроаурикулярный лоскут на длинной ножке не получает достаточного питания. Поэтому они перешли к использованию свободного трансплантата. Хауз (House, 1953) при перфорации барабанной перепонки во время операции фенестрации разрезал барабанную перепонку от перфорации вниз до annulus tympanicus. Таким образом, концы могли быть отодвинуты кзади, но действие системы коллагеновых волокон было утрачено. Затем он удалял слизистую оболочку промонториума, как это делает Цёлльнер, чтобы обеспечить место для приращения трансплантата. Тем не менее даже в успешных случаях трансформация звукового давления оказывалась уменьшенной. Бертольд (Berthold, 1878) в 2 случаях и Тангеманн (Tangemann, 1884) в одном случае пытались использовать свободный кожный трансплантат для закрытия перфорации барабанной перепонки, что было в дальнейшем оставлено. Ламперт (1949) использовал кожу наружного слухового прохода для ликвидации выделений из полости после радикальной операции. Свободный лоскут помещался на очищенный кюретками промонториум. Омбреданн (Ombredanne, 1950) также использовал свободно перемещенный кожный лоскут. Гото (1954) недавно исследовал на животных потери слуха при различных перфорациях барабанной перепонки с помощью улитковых потенциалов.

Приживление частичного трансплантата можно обеспечить посредством осторожного обрезания краев перфорации. Чтобы сделать переход от барабанной перепонки к трансплантату менее резким я тем самым создать более благоприятные условия приживления, я предпочитаю использовать трансплантат, превышающий размеры перфорации. При фенестрации лабиринта барабанная перепонка может быть таким образом "укреплена". Удаление мостика и лоскут по Сурдию с легким вывихом umbo кнаружи могут повлечь дегенерацию системы коллагеновых волокон [см. улучшение слуха посредством искусственной барабанной перепонки после фенестрации по данным Скуга (Skoog, 1952) и Шэмбо (1953)].

Другим преимуществом является усиление звуковой защиты круглого окна при нормальной барабанной перепонке. Для этой цели эпидермис вблизи annulus tympanicus рассекается и полностью отделяется от коллагенового слоя. Это делается от края по направлению к перфорации так, чтобы не порвать тонкое рубцовое кольцо в среднем слое, что привело бы к увеличению перфорации. Наружный слой может быть легко отделен при здоровой барабанной перепонке, но в воспаленной и частично рубцово измененной перепонке эпидермис в результате сращений может отделяться с трудом (см. рис. 15).

При малых центральных перфорациях достаточно поместить трансплантат на annulus fibrosus, или нужно сохранить annulus fibrosus с его богатой васкуляризацией, или приходится удалять эпидермис с верхней, передней и нижней стенок наружного слухового прохода на протяжении 2-3 мм. Это особенно необходимо при тотальном трансплантате, чтобы обеспечить удовлетворительное питание всех его участков. Трансплантат должен покрывать область евстахиевой трубы без складок. Каждая складка является потенциальным местом возникновения ограниченного некроза. Следует остерегаться травмы annulus fibrosus при помещении лоскута во избежание образования малых краевых перфораций.

При тимпанопластике типа IV подножная пластинка стремени должна оставаться свободной. Следовательно, большой трансплантат, покрывающий полукружный канал, должен иметь отверстие. Образование окошка, предложенное для этой цели Морицем, менее выгодно, чем разрез, который производится над передней поверхностью верхнего канала и лицевым нервом над нишей овального окна. Такое помещение лоскута облегчает фиксацию трансплантата тампонами в узком пространстве между выступом m. tensor и промонториумом. В противном случае перфорация может образоваться при первом продувании евстахиевой трубы.

Ввиду того что кожа используется во всю ее толщину, необходима мобилизация краев и зашивание того участка, с которого она взята. Применение трансплантата, содержащего эластические волокна, нежелательно, так как структура его волокон не аналогична структуре волокон барабанной перепонки. Чтобы компенсировать его сокращение, приходится брать большой участок кожи. Кожа головы почти нигде не содержит эластических волокон и обладает выраженной тенденцией к приживлению. Исходя из этого, я избираю позадиушной доступ и беру лоскут непосредственно позади уха, в равной мере с задней поверхности ушной раковины и сосцевидного отростка. Кожа этого участка не имеет ни волос, ни эластических волокон. Швы накладываются сразу после мобилизации краев раны без малейшего натяжения; они оттягивают нижний край входа в наружный слуховой проход по направлению кзади, к galea, и таким образом закрывается кожный дефект. Рубец образуется в позадиушной складке. Ушная раковина в течение первых недель оказывается слегка притянутой, но поскольку хрящ не иссекается, она возвращается в нормальное положение. Кожный лоскут задней стенки костного слухового прохода, отделенный вблизи барабанной перепонки, фиксируется к краю височной мышцы для эпидермизации внутренней поверхности ушной раковины. Я покрываю трансплантат желатиновой губкой, пропитанной теми же растворами, что и для введения в среднее ухо, и тампонирую марфанилпронтальбиновой мазью. Этот тампон удаляется через 7 дней, в течение которых проводится общая антибиотикотерапия, как и при фенестрации; полость периодически припудривается небольшим количеством порошка борной кислоты. Остатки губки удаляются в конце 2-й недели. Ухо оставляется свободным от тампонов и по возможности поддерживается в сухом состоянии, особенно в тех случаях, когда небольшие краевые участки трансплантата разжижаются в результате некроза. В конце 2-й недели выясняется жизнеспособность трансплантата. Некробиотические участки трансплантата обычно оживают. По моим наблюдениям, после всех типов тимпанопластики перфорации остаются менее чем в 10% случаев.

В конце 2-й недели я начинаю продувание уха с контролем давления воздуха при одновременном осмотре новой барабанной перепонки. Продуваю по возможности ежедневно в течение 2 недель, используя инструмент, изготовленный соответственно указаниям Цёлльнера. Если во время продувания по Полицеру слышен нежный шум, я ввожу антибиотики с широким спектром действия от полости уха по направлению к носоглотке с помощью баллона Полицера. В последующие 3 или 4 дня продувания не производятся. При плохой проходимости евстахиевой трубы или в тех случаях, когда подвижность барабанной перепонки во время продувания недостаточна, я прокалываю ее в области круглого окна короткой тонкой иглой и ввожу пантеноль или стрептокиназу-стрептодорназу через гипотимпанум и евстахиеву трубу до носоглотки. Это делается, начиная с 3-й недели. Я также провожу упомянутое выше противовоспалительное облучение. В это время можно дополнительно назначать кортизон. Выделения из операционной полости при закрытой барабанной полости иногда являются результатом наличия грануляций на краю разреза меатального лоскута. Эти грануляции должны удаляться кюреткой, в противном случае в дальнейшем может развиться острое воспаление среднего уха. Независимо от того, имеются ли маленькие перфорации и выделения, воспалительный процесс может быть ликвидирован своевременным энергичным лечением. В некоторых случаях инфекция может обусловить образвание повторной перфорации, которую обычно закрывают путем новой пластики.

Цели тимпанопластики  |  Восстановление барабанной перепонки  |  Восстановление функции окон  |  Лечение хронических средних отитов  |  Обследование среднего уха  |  Морфологические показания  |  Функциональные показания  |  Патологическая гистология  |  Приготовление трансплантатов  |  Восстановление проходимости евстахиевой трубы  |  Сохранение просвета барабанной полости  |  Пластика барабанной перепонки  |  Результаты тимпанопластики


Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS