Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53
Техника операции тимпанопластики

Морфологические показания

Выбор типа тимпанопластики, который должен быть применен, определяется состоянием длинного отростка наковальни и ножек стремечка. Поэтому их состояние следует выявить возможно раньше. Только при нарушении целости этих образований предпринимается последовательное удаление костных элементов среднего уха. Сохранение узкого пространства эпитимпанума при наличии выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке требует операции в один этап. Полости вскрываются и просвет их сохраняется открытым посредством выполнения гигроскопическими веществами, как будет указано ниже. При двухэтапной операции в инфицированном ухе образуются новые спайки. Поэтому Цёлльнер всегда рекомендует выполнять "консервативно-радикальную операцию".

В тех случаях, когда рукоятка или длинный отросток наковальни изменены нерезко и цепь слуховых косточек интактна, я их не удаляю, стремясь сохранить возможно лучшей функцию среднего уха. Я помещаю новую барабанную перепонку на рукоятку, длинный отросток наковальни и головку стремени (тип II). Для этой цели широкий мостик должен быть уплощен в области pars flaccida. При типе I (неповрежденная цепь слуховых косточек), если имеется тотальный дефект барабанной перепонки, я пользуюсь техникой, которая будет описана ниже.

В тех случаях, когда холестеатома мала и имеет оболочку, я отыскиваю точку ее проникновения кпереди к молоточку или кзади к наковальне. Просверливаю мостик или непосредственно под tegmen tympani, или над лицевым нервом, чтобы полностью вылущить холестеатомный мешок. При такой методике цепь слуховых косточек остается неповрежденной под защитой остатков мостика. Таким образом, в подобных случаях можно применять типы I и II. Это особенно целесообразно при маленьких первичных холестеатомах пруссакова пространства, при которых операция представляется более легкой, требуя лишь экономной консервативно-радикальной операции. Такая методика была разработана Штакке и Бонди (Stacke a. Bondy) и вновь предложена Цёлльнером и Джу Эрсом. В таких случаях легко проконтролировать степень распространенности процесса и добиться восстановления слуха, поскольку аттик в большинстве случаев закрыт спайками и натянутая часть барабанной перепонки интактна. Тем не менее я даже в таких случаях внимательно обследую барабанную полость для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки.

В случаях, когда молоточек и наковальня разрушены в значительной степени или обнаруживается большая холестеатома, мостик должен быть удален, как при обычной радикальной операции уха (тип III). Тем не менее удаление кости над лицевым нервом должно производиться таким образом, чтобы барабанная полость в области ниши круглого окна не оказалась слишком плоской.

С другой стороны, должен быть создан контакт между трансплантатом и головкой стремени. Такое хирургическое соединение барабанной перепонки с головкой стремени уже производилось в 1901 г. Матте (Matte), в 1876 г. Кесселем (Kessel) и позже Геерманном (Heermann, 1949-4950). Цёлльнер в результате своих исследований поражений среднего уха предложил термин "columella effect".

У некоторых больных позади неизмененной барабанной перепонки обнаруживается дефект цепи слуховых косточек. Например, вся наковальня или только ее длинный отросток могут быть разрушены в результате предшествующих операций, воспалительных процессов или пороков развития. В таких случаях оба окна внутреннего уха интактны и находятся под звуковой защитой.

В результате этих нарушений возникает тяжелая тугоухость, обусловленная состоянием среднего уха. Перемещение барабанной перепонки на головку стремечка после освобождения ее верхней части от annulus tympanicus необходимо с терапевтической точки зрения. Здесь необходимо применить или тимпаномеатальный лоскут, предложенный Сурдийем, или свободный трансплантат.

Ножки стремени зачастую бывают разрушены. Чтобы осуществить реконструкцию по типу III, я использую искусственную колюмеллу из пластического материала, которая помещается между трансплантатом и подножной пластинкой. Другая возможность состоит в том, что ниша овального окна оставляется открытой в сторону наружного слухового прохода; создается только звуковая защита круглого окна (тип IV), как это предложил Мориц (Moritz). Выбор метода зависит от состояния ниши овального окна. Если ниша покрыта атрофичной, плотно прилегающей барабанной перепонкой, легко и безопасно применить тип IV.


Техника операции тимпанопластики

Если, однако, слизистая оболочка поражена тяжелым грануляционным процессом в области мезотимпанума и особенно если в нише овального окна имеется периостит, вся ниша снова будет выполняться грануляциями, даже после тщательно выполненной операции, и окажется блокированной рубцами. Такая блокада обусловливается поверхностным оститом. Введение пластической колюмеллы исключает возможность блокады (рис. 13 и 14).


Техника операции тимпанопластики

В случаях фиксации подножной пластинки стремени мезотимпанум следует закрыть во время первого этапа операции (тип V-1). Через 3 месяца лоскут приподнимают и создают новое овальное окно (тип V-2) (рис. 15). Среднее ухо редко бывает настолько свободно от инфекции, что можно произвести одномоментную фенестрацию. Это не рекомендуется, так как каждое нарушение приживления свободного трансплантата поверх барабанной полости может проявиться и в области нового окна.

Если сохранение просвета барабанной полости обеспечено, можно удалить мостик. Окно может быть образовано позднее, в области ампулы. В других случаях, особенно если имеется большая годная к использованию задняя часть барабанной перепонки, мостики надбарабанное пространство могут быть сохранены и хорошо энхондрализованное окно можно наложить позади ампулы. Помимо этих морфологических предпосылок, аудиологические результаты будут зависеть от функционального состояния обоих окон внутреннего уха, состояния слизистой оболочки барабанной полости, вентиляции последней, а также от размера и характера реконструированной барабанной перепонки.

Цели тимпанопластики  |  Восстановление барабанной перепонки  |  Восстановление функции окон  |  Лечение хронических средних отитов  |  Обследование среднего уха  |  Морфологические показания  |  Функциональные показания  |  Патологическая гистология  |  Приготовление трансплантатов  |  Восстановление проходимости евстахиевой трубы  |  Сохранение просвета барабанной полости  |  Пластика барабанной перепонки  |  Результаты тимпанопластики


Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS