Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53
Предоперационные соображения

Звуковой зонд

Акустический зонд Польмана состоит из эластичного стержня, прикрепленного к похожему на мембрану кусочку картона. С помощью этого инструмента он мог определить место, при дотрагивании до которого звук воспринимался лучше.

Наша модификация этого зонда представляет собой тонкий металлический стержень, который припаян к сильной телефонной мембране (рис. 6). Под контролем микроскопа он приводится в контакт с определенными участками среднего уха: цепью слуховых косточек, окнами и промонториумом. При этом с помощью аудиометра устанавливаются соответствующие пороги слуха. Эти исследования вначале интересовали нас в основном для установления степени подвижности окон при рубцовых процессах в среднем ухе. Мы надеялись измерить импеданс обоих окон, хотя при этих измерениях могут быть погрешности, возникающие от нескольких причин. Несмотря на эти погрешности, клинические результаты применения зонда, особенно сравнение измерений, произведенных в различных точках, показали, что этот метод дает нам ответы на некоторые вопросы относительно состояния звукопроводящей системы в пораженном ухе. Мы используем этот метод почти во всех случаях перед операцией и во время вмешательства.


Предоперационные соображения

В нашем зонде используется костный телефон от аудиометра "Atlas". Вибрации, создающиеся в магнитной системе, передаются на массивную металлическую пластинку, к которой припаян зонд. Зондом прикасаются к различным участкам среднего уха под контролем бинокулярного микроскопа. Запястье исследующего помещается на прочную стойку (рис. 7), чтобы избежать контакта руки с телом больного и предотвратить травму. Инструмент изогнут (см. рис. 6) так, чтобы не закрывать поле зрения. Мы произвели несколько экспериментов, чтобы установить возможные ошибки, которые могли быть обусловлены наличием этой кривизны. Исследования показали, что мри различной кривизне зонда получаются различные ответы, но сравнение их показало, что варианты уровня звука не превышают 10 дб.

Нормальная кривая была выведена при исследовании большого числа людей с нормальным слухом. Если зонд помещался на umbo барабанной перепонки, нормальная кривая лежала на 20-30 дб ниже порога слуха. Если зонд устанавливается непосредственно на барабанную перепонку, восприятие становится хуже примерно на 40 дб Объясняется это тем, что вибрации зонда поглощаются мягкими тканями барабанной перепонки с определенными потерями (рис. 8).

Если поместить зонд на головку стремени при открытом среднем ухе, при нормальной подвижности окон и нормальной костной проводимости, кривая приблизительно соответствует кривой, полученной с umbo барабанной перепонки. Это означает, что механические колебания проводятся зондом, а не через воздух.


Предоперационные соображения

В случаях тугоухости, обусловленной поражением внутреннего уха, кривая идет параллельно таковой при воздушной проводимости, на 20-30 дб ниже обычной кривой слуха. Находки при тугоухости, обусловленной поражением среднего уха, тем не менее различны. Здесь положение кривой звукового зонда может значительно варьировать в зависимости от типа и причины нарушений звукопроводящей системы. На основании этих кривых, полученных в каждом отдельном случае, может быть сделано важное диагностическое заключение.


Предоперационные соображения

При исследовании зондом нормальный для этого исследования слуховой порог, равный 25 дб, является важнейшим критерием при проводниковой тугоухости с интактной костной проводимостью. Допустим случай, когда вибрационная способность элементов среднего уха не нарушена и имеется только большой дефект барабанной перепонки или разрыв цепи слуховых косточек при ненарушенном импедансе. Пороговая кривая, полученная в таком случае при исследовании зондом, будет нормальной, если зонд соприкасается с частью, которая способна к колебаниям и находится в контакте с лабиринтом. Например, если имеется большой дефект барабанной перепонки и интактная цепь слуховых косточек, слух при проведении звука через рукоятку должен быть нормальным. Он должен также быть нормальным, если звук идет прямо к одному из двух окон при полном отсутствии цепи слуховых косточек. Кривая воздушной проводимости в первом случае будет несколько ниже кривой, полученной при исследовании зондом (около 30 дб), во втором случае - около 50-60 дб. Такое различие между нормальной кривой, полученной при исследовании зондом, и кривой воздушной проводимости демонстрирует дефект адаптации уха. Нормальная кривая, полученная при исследовании зондом, указывает на ненарушенную проводимость оставшейся части звукопроводящего аппарата среднего и внутреннего уха (рис. 9).


Предоперационные соображения

Однако при отосклерозе кривая, полученная при исследовании зондом, поставленным на umbo, ниже, чем нормальная кривая. В далеко зашедших случаях кривая расположена вблизи линии, характеризующей воздушную проводимость. Это свидетельствует об ослаблении механических колебаний или возрастании импеданса.

После фенестрации, если зонд помещен на фистулу, уровень достигает 20-25 дб, как и в нормальном ухе (сравните рис. 10 и 11). При фиксации стремечка вследствие далеко зашедшего отосклероза, тимпанального склероза и грубого рубцевания поверх овального окна исследование слуха при контактировании зонда со стремечком показывает снижение слуха более чем на 25 дб, причем пороги могут достигать 70-80 дб. Это означает, что они достигают величин, которые могут быть получены, если исследуются пороги с промонториума или области канала лицевого нерва. Не всегда легко во время операции, производящейся под местной анестезией в сочетании с поверхностным наркозом, получить точный ответ больного. В этом случае полезно провести сравнительное исследование. Интенсивный тон (мы применяем обычно 1000 гц, 70 дб) подводим поочередно к промонториуму и области окна. Спрашиваем больного, когда звук кажется громче. Используя такой метод исследования три постепенном уменьшении интенсивности звука, можно определить порог с достаточной точностью. Например, мы можем определить при операции фенестрации по поводу отосклероза, что кажущаяся хорошая подвижность стремени с положительным стапедиальным рефлексом в действительности во многих случаях бывает обусловлена переломом ножек. Порог слуха, полученный с головки стремени, был хуже, чем полученный с промонториума. Зонд дает ценные указания при тяжелых изменениях обоих окон в результате наличия экзостозов и при дефектах подножной пластинки стремени. Наблюдаются также случаи, когда механически нельзя исследовать подвижность окон. В случаях, когда имеется полностью или частично интактная барабанная перепонка с прерванной цепью слуховых косточек, прикосновение зондом к рукоятке молоточка дает худшие показатели, чем при контакте его с промонториумом или наружным слуховым проходом.

Предоперационные соображения

При наличии массивных грануляций, подрывающих промонториум и ниши обоих окон, исследование с помощью тимпанального протеза дает отрицательный результат. Тем не менее при помощи зонда можно добиться контакта с окнами через грануляции. Если в таких случаях окна еще способны к колебаниям, пороги слуха могут быть относительно хорошими, однако не достигают нормальных. Если зонд перемещается по грануляционной ткани, восприятие звука на протяжении относительно большой области не будет меняться, особенно если зонд находится в неплотном контакте с грануляциями. Это означает, что звук рассеивается в водянистой среде и проникает в оба окна. При глубоком проникновении акустического зонда в грануляционную ткань можно определить, имеется ли подвижность окон. Кривая, полученная при исследовании зондом, становится полностью нормальной только после того, как эта подушка грануляций удалена. Слуховой протез в последнем случае также дает существенное улучшение слуха.

Типы реконструкции  |  Восстановление вибрационной системы, близкой к нормальной  |  Редуцированная вибрационная система, или колюмелла  |  Отграничение окон  |  Воспалительные процессы  |  Методы исследования  |  Исследование с помощью протеза  |  Звуковой зонд  |  Непосредственное исследование окон  |  Общие соображения по хирургической технике  |  Трансмеатальное закрытие барабанной полости пластическим путем  |  Меатоантротомия  |  Техника меатоантротомии  |  Аттикоантротомия  |  Удаление склеротических и адгезивных изменений  |  Образование перемычки между разъединенными наковальней и стременем  |  Мобилизация стремени  |  Функциональная изоляция окон  |  Препятствия к успеху пластических операций  |  Остатки барабанной перепонки  |  Прогноз в отношении слуха


Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS