Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53

Препятствия к успеху пластических операций

Тотальная пластика барабанной перепонки после радикальной операции

Ниша круглого окна бывает изменена реже, чем овального. Интенсивный рост полипов слизистой оболочки гипотимпанума и ниши круглого окна является противопоказанием к первичной пластике. Полипы на ножке могут быть удалены изогнутыми ножницами, причем остается плоская слизистая оболочка с небольшой раневой поверхностью. То же возможно произвести и в отношении кистевидных образований, и отдельных спаек этой области. Нужно удалить перегородки кист и их края, и если остаются достаточные участки слизистой оболочки, попытаться произвести первичную пластику. Если тем не менее раневая поверхность относительно велика, мы предпочитаем выждать наступления полной эпителизации или уменьшения отечности, прежде чем приступить к пластике. Таким образом, удается избежать сращений я применения трансплантата слизистой оболочки из других областей. Тем не менее во многих случаях остатков слизистой оболочки в нише круглого окна или в гипотимпануме нет. При этом указанные области могут быть покрыты плоским эпителием или барабанная перепонка оказывается рубцово измененной.

Тогда неизбежно применение трансплантата слизистой оболочки.

Важной задачей является избежать проникновения плоского эпителия во вновь образованную барабанную полость. При многих ранее произведенных пластиках я пытался добиться эпителизации внутренней поверхности навой барабанной перепонки путем завертывания внутрь кожи наружного слухового прохода. Аналогичная методика описана Гото. При такой операции для внутреннего покрытия используется плоский эпителий. В случаях, когда гипотимпанум был покрыт плоским эпителием, я закрывал полость, не удаляя этот покров.

Хотя я никогда не наблюдал прогрессирующего образования холестеатомы, в некоторых из этих случаев слуховая функция заметно изменялась. Иногда происходило вторичное разрушение пластического лоскута. Позади (него мы находили рыхлые массы, сходные с холестеатомой. Из этого можно сделать вывод, что включения плоского эпителия в условиях замкнутой полости не адаптируются, но ведут к образованию отложений, вызывающих дальнейшее ухудшение слуха или деструкцию пластического лоскута, если они не выделяются через евстахиеву трубу.

Не следует слишком рано терять надежду на благополучный исход. Иногда нам удавалось поднять мембрану, казавшуюся полностью прикрепленной. За ней определялись остатки слизистой оболочки, покрывавшие гипотимпанум и нишу круглого окна. Часто под холестеатомой бывает неизмененная слизистая оболочка. Если этого нет, нужно произвести имплантацию ткани. Мы предпочитаем использовать конъюнктиву, так как она может быть подготовлена в виде тонкого слоя и подобно слизистой оболочке среднего уха не имеет слизистых желез. Мы с успехом имплантировали также слизистую оболочку полости рта. Подготовить ее значительно труднее, особенно при взятии из области щеки, где она плотно фиксирована к подлежащим тканям. Ее удобнее брать в области верхней переходной складки. Имплантацию слизистой оболочки мы используем только для покрытия ниши круглого окна и гипотимпанума (рис. 37). Кусочки слизистой оболочки берутся во время операции и немедленно помещаются на обнаженную кость барабанной полости. Внутренняя сторона барабанной перепонки или трансплантата в покрытии слизистой оболочкой не нуждается. Барабанная перепонка помещается непосредственно на имплантированной слизистой оболочке при условии, что полость неособенно глубока. В таких случаях может быть использован маленький кусочек желатины или, если тубарный угол рубцово изменен, рыхлый нитяной тампон, как будет описано ниже.

Большое значение для пластики барабанной перепонки имеет нормальная функция евстахиевой трубы. Если труба частично блокирована за счет гиперплазированной слизистой оболочки, Кроу (Crowe) рекомендует перед операцией производить облучение радием. Мы получили лучшие результаты в таких случаях при непосредственном облучении с помощью тубарного бужа по Туллену. Буж, содержащий изотопы стронция, вводится до перешейка евстахиевой трубы. Поскольку указанная локализация стеноза является наиболее частой, применявшийся нами метод непосредственного облучения более эффективен, чем непрямое облучение через носоглотку.

В некоторых случаях можно полагать, что евстахиева труба полностью закрыта. Под микроскопом удается обнаружить мембранозные образования в углу трубы, которые иногда образуются из остатков барабанной перепонки. После их удаления евстахиева труба становится проходимой. Другой причиной нарушения проходимости евстахиевой трубы является полиповидная отечность слизистой оболочки. Это препятствие можно ликвидировать относительно легко. Бели евстахиева труба закрыта рубцовой тканью, подлежащей удалению, то после этого нужно произвести тампонаду.

Успех пластической операции зависит от тщательности приготовления ложа для лоскута. Пластический лоскут должен перекидываться через свободное пространство так же, как и при закрытии перфорации барабанной перепонки. Питание этой свободной части является одним из решающих факторов. Вначале, полагая, что имеет значение соотношение хорошо питающихся отделов лоскута и его свободной части, мы применяли лоскуты возможно большего размера. Теперь мы пришли к заключению, что большее значение имеют абсолютные размеры свободной площади и ее соотношение с толщиной лоскута. Слишком большие размеры свободной части не могут быть компенсированы большими размерами питательной основы для краев лоскута. Исходя из этого, в большинстве случаев нужно создавать дополнительную питательную базу на промонториуме. Даже в тех случаях, когда стремечко сохранено, лоскут должен фиксироваться на промонториуме, ниже ниши овального окна. Если слизистая оболочка на медиальной стенке сохранена, мы делаем Т-образный разрез (рис. 38) и отвертываем два лоскута слизистой оболочки вниз, чтобы облегчить распространение эпителия на внутреннюю поверхность лоскута.





Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS