Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53
Аттикоантротомия

Мобилизация стремени

Третьей манипуляцией, применяющейся для устранения препятствий к проведению звука, при аттикоантротомии является отделение спаек, чтобы восстановить подвижность стремени. Закрытие овального окна костной тканью может произойти в результате образования остеофитов, подобно тому, что происходит при отосклерозе. Тем не менее, по нашим наблюдениям, образование костной ткани в результате воспалительных процессов в барабанной полости происходит относительно редко. Мы наблюдали только 2 таких случая. Чаще тимпанальный склероз вызывает фиксацию стремени или закрытие обоих окон. Это может повести к изолированной кальцификации lig. annulare, как описано Габерманном в 1893 г. (рис. 30), или образованию столь толстых известковых бляшек на медиальной стенке барабанной полости, что стремя оказывается облитерированным; из толщи этих бляшек выдается только головка стремени. Такое поражение может быть легко распознано благодаря меловому цвету и хрящевой консистенции. Бляшки иногда создают впечатление холестеатомы. Рис. 31 показывает, как при таком склерозе стремя может оказаться замурованным. Они образуют как бы слепок ниши и легко дифференцируются от истинных остеофитов, поскольку при разрезе тонким ножом определяется их консистенция, напоминающая хрящ или гипс. В нескольких случаях мы успешно их удаляли. В одном случае головка стремени была плотно закрыта твердыми массами. Она была полностью неподвижна и при исследовании звуковым зондом получены те же результаты, что и с промонториума. Мы ухитрились освободить стремя полностью, включая ножки и стременное сухожилие. Рефлекс со стремени стал положительным. При крике в ухо можно было видеть движение стремени и при прикосновении звуковым зондом были получены нормальные пороги слуха. Кривые до и после хирургического вмешательства в этом случае показаны на рис. 32.


Аттикоантротомия

При освобождении следует соблюдать большую осторожность, чтобы не вывихнуть его. Лучше начинать со стороны промонториума.

Тонкую мембрану отвертывают кзади, чтобы предохранить ее от травмы. Затем бляшки или гипсоподобные массы осторожно отсепаровывают от кости. Параллельно ножкам стремени проводят маленький разрез, чтобы избежать вывихивания стремени вместе со склеротическими массами. Хирург должен последовательно освободить стремя со всех сторон. Узкая щель между выступом лицевого нерва и ножками должна быть тщательно очищена с помощью очень тонкой иглы и крючка до тех пор, пока не будет достигнута хорошая подвижность стремени. Если обызвествлена только кольцевидная связка, следует попытаться мобилизовать стремя, используя методику, применяющуюся Розеном при отосклерозе. При истинных экзостозах это представляется безнадежным и следует произвести вторым этапом фенестрацию лабиринта.


Аттикоантротомия

При наличии в аттике холестеатомы, свежего кариозного процесса с образованием воспалительной грануляционной ткани вокруг слуховых косточек, операция должна быть видоизменена. Если в данном случае стремиться к максимальному удалению всех патологических элементов, можно разрушить звукопроводящую систему. В то же время при более консервативном подходе на- ряду с ликвидацией воспалительного процесса можно достигнуть хороших функциональных результатов. Джуэрс (Juers) недавно продемонстрирован возможность сохранения функции цепи слуховых косточек. Для этого наибольшее значение имеет широкое раскрытие пораженного аттика, который не закрывается в конце операции. Когда асе выступы удалены, оболочка холестеатомы может быть частично оставлена для покрытия полости. Естественная окклюзия, большей частью образующаяся на уровне шейки молоточка, важна в акустическом отношении и должна быть сохранена. Только в тех случаях, когда холестеатома проникает в глубину, она должна быть удалена; грануляции на стенках полости следует оставить нетронутыми.

Эпитимпанум широко раскрывают и оставляют открытым для ускорения излечения; в большинстве случаев при этом восстанавливается хорошая функция слуховых косточек. В тех случаях, когда образуются спайки или прерванная цепь слуховых косточек срастается неправильно, в дальнейшем возникает необходимость в пластике. Хорошая слуховая функция может быть достигнута в случаях ликвидации грануляционного или кариозного процесса, даже если цепь слуховых косточек частично разрушена или наковальня полностью отсутствует. В процессе рубцевания грануляций нередко образуются благоприятно расположенные спайки, в результате чего восстанавливается связь между элементами цепи слуховых косточек.


Аттикоантротомия

Миколчи-Фодор и Торборн (Miskolczy-Fodor a. Thorburn) пытались использовать аналогичную консервативную тактику операции при холестеатоме. Авторы отметили, что можно добиться хорошего восстановления слуха при помещении барабанной перепонки на стремя в случае разрушения наковальни.


Аттикоантротомия

При нашей методике после удаления холестеатомы эпитимпанум оставляется открытым. Даже при маленьких холестеатомах, находящихся в надбарабанном пространстве, никогда не удается удалить полностью плоский эпителий, особенно если он находится позади головки молоточка и тела наковальни. Потеря слуха при открытом надбарабанном пространстве невелика. Боли принять во внимание, что надбарабанное пространство для удаления холестеатомы должно быть широко раскрыто, то покрытие этой раны пластическим лоскутом не является обоснованным. Этот лоскут должен срастись со слуховыми косточками и, поскольку акустические условия при этом ухудшатся, предпочтительно оставлять надбарабанное пространство открытым по отношению к наружному слуховому проходу. Некоторая потеря слуха будет, конечно, вызвана наличием открытого надбарабанного пространства, так как головка молоточка и верхняя часть наковальни вибрируют в противоположной фазе по отношению к барабанной перепонке. При этом возникает интерференция. Тем не менее, поскольку эта область значительно меньше, чем барабанная перепонка, потеря слуха невелика (рис. 33). Пластическим закрытием полости улучшения слуха добиться не удается. Такое закрытие ценно в тех случаях (как указано выше), когда при экономном вскрытии надбарабанного пространства патологические изменения не выявлены и большая часть латеральной стенки аттика сохранена. В таких случаях можно восстановить полость аттика.

К сожалению, холестеатома, включая и такую, которая начинается в надбарабанном пространстве, во многих случаях проникает глубже в полость среднего уха. Если холестеатома распространилась не слишком далеко, то она может быть удалена вместе с оболочкой. Она имеет тенденцию оттеснять слизистую оболочку. Таким образом, после удаления всей оболочки холестеатомы слизистая оболочка промонториума и ниши овального окна часто остается интактной и удается восстановить нормальные условия в среднем ухе. Если слуховые косточки разрушены, они должны быть удалены. В таких случаях пластика с перемещением наковальни невозможна.

Характер вмешательства при большом распространении холестеатомы будет описан ниже, в разделе, посвященном радикальной операции.

При некоторых типах аттикоантротомии для ликвидации воспалительных изменений и восстановления звукопроводящей системы может также понадобиться пластика барабанной переложи. Если целесообразно закрыть надбарабанное пространство, можно использовать пластический лоскут, прикрывающий дефект барабанной перепонки и отверстие, ведущее в надбарабанное пространство. Следует удалить эпителий с оставшейся части барабанной перепонки, с мостика и рукоятки молоточка. Если надбарабанное пространство оставляют открытым, ложе для пластики, вокруг перфорации образуют тем же способом, что и при трансмеатальной окклюзионной пластике. Лоскут выкраивают такого размера, который необходим для закрытия перфорации. Дальнейшее покрытие антральной полости производят дополнительно лоскутом по Тиршу.

Типы реконструкции  |  Восстановление вибрационной системы, близкой к нормальной  |  Редуцированная вибрационная система, или колюмелла  |  Отграничение окон  |  Воспалительные процессы  |  Методы исследования  |  Исследование с помощью протеза  |  Звуковой зонд  |  Непосредственное исследование окон  |  Общие соображения по хирургической технике  |  Трансмеатальное закрытие барабанной полости пластическим путем  |  Меатоантротомия  |  Техника меатоантротомии  |  Аттикоантротомия  |  Удаление склеротических и адгезивных изменений  |  Образование перемычки между разъединенными наковальней и стременем  |  Мобилизация стремени  |  Функциональная изоляция окон  |  Препятствия к успеху пластических операций  |  Остатки барабанной перепонки  |  Прогноз в отношении слуха


Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS