Функциональная изоляция окон

Целью операции является создание различия в импедансе между окнами посредством изоляции их друг от друга. Овальное окно непосредственно связано с пластическим лоскутом, в то время как между круглым окном и лоскутом находится воздушный пузырь. Более вероятен успех в тех случаях, когда стремечко сохранено; при его отсутствии окна остаются в сходных условиях.

Первоначально, когда я встречался с больными, имевшими хороший слух на ухо, подвергшееся радикальной операции, я трактовал это явление как "колюмелла-эффект". У меня было впечатление, что рубцовая мембрана, аналогичная барабанной перепонке, с относительно большой площадью необходима для восприятия вибраций и передачи их стремечку. Дальнейшие наблюдения показали, что хороший слух может быть и при спонтанном рубцевании и при пластических операциях, когда проведение звуков к овальному окну посредством подобной мембраны, аналогичной барабанной перепонке, исключалось. В одном таком случае, когда ножки стремечка отсутствовали, пластический лоскут был фиксирован непосредственно к подножной пластинке стремечка (рис. 34). Посредством такой операций может быть достигнуть лучший слух, чем после фенестрации лабиринта при отосклерозе. Это явление не может быть объяснено "колюмелла-эффектам", но только отделением одного окна от другого. Более вероятным является то, что при проникновении звука через овальное окно звукопроводимость оказывается лучшей, чем через новое окно в полукружном канале.

Чрезвычайно трудно выполнить необходимое разделение между двумя окнами в случаях, когда ниша круглого окна неглубокая, а промонториум выражен слабо. Рис. 35 и 36 показывают эти взаимоотношения.

На рис. 35, А показана желаемая изоляция. Пластический лоскут, находящийся поверх ниши овального окна, связан с мембраной этого окна рыхлой соединительной тканью. Круглое окно открыто в гипотимпанум; промонториум между окнами хорошо выражен. Рис. 35, В демонстрирует случай, когда слух не улучшится, так как воздушный пузырь над мембраной круглого окна отсутствует и рубцы, находящиеся под лоскутом, закрывают обе ниши. Такое состояние может быть выявлено с помощью акустического зонда. Если прижать зонд более плотно в нишу овального окна, можно получить хороший уровень слуха. Это указывает на то, что рубцы в окнах неплотные.

Другая возможность неудач (рис. 35, С) состоит в том, что пластический лоскут лежит слишком высоко над промонториумом и воздушный пузырь простирается над обоими окнами. Чтобы избежать этого, мы помещаем свободный лоскут непосредственно на обнаженную подножную пластинку стремени. По краям лоскута делают маленькие надрезы.

В некоторых случаях опорожненная ниша овального окна эпителизируется легко, например в полости после радикальной операции и в случаях, когда из области овального окна удалена холестеатома. Можно сохранить оболочку холестеатомы как эпителиальное покрытие окон, если при исследовании под микроскопом будет выявлено, что она не проникает в лабиринт. Может оказаться, что оболочка покрывает оба окна. Промонториум должен быть выявлен. Край лоскута в таких случаях должен лежать на промонториуме. Лоскут должен быть образован таким способом, который показан на рис. 35, F, чтобы избежать соскальзывания. Таким образом, овальное окно лежит в вырезке верхнего края пластического лоскута.

Если стремя сохранено (рис. 35, G), отделение двух окон происходит самопроизвольно. Стремя может быть изолировано после удаления холестеатомы и склеротических масс, иногда оно окружено грануляциями или тонкой слизистой оболочкой ниши овального окна. Вокруг стремени образуется рыхлая рубцовая ткань или, если слизистая оболочка сохранена, воздушный пузырь проникает в нишу овального окна. Поскольку головка стремечка находится в контакте с лоскутом, осуществляется разница импедансов между двумя окнами. Если стремечко отсутствует, Вульштейн (1955) вводит в нишу маленький стержень из синтетического материала, который выполняет роль стремечка. Он доложил о некоторых успехах, полученных при таких операциях. Его методику использовали другие авторы, в особенности Боцци и Карневалле-Ричи (Bozzi and Karnevale-Rioci). Мы не применяли этот метод, потому что я считаю нецелесообразным помещать инородные тела близко к окнам. Даже имплантация кусочков кости не представляется целесообразной, поскольку она может стимулировать новообразование костной ткани; возникающие вследствие этого сращения с окружающими областями могут нарушить подвижность окон.