Ампутация среднего уха

Общепринято в медицинской терминологии называть ампутацией хирургическое удаление всей конечности или ее концевой части. Удаление хирургическим способом части, находящейся между двумя сходными структурами, называется "резекцией". Поскольку барабанная перепонка, молоточек и наковальня образуют наружный конец звукопроводящей системы, его хирургическое удаление во время классической радикальной операции на височной кости представляет собой ампутацию. "Культя", используемая для протезирования конечности, представляет собой оставшуюся часть ампутированного органа. Это основа для пригонки и приспособления протеза. В отологии стремя как остаток костной цепи является такой "культей".

Потеря слуха в результате повреждения среднего уха может достигать 30 дб или больше. Клиницисты часто встречают случаи потери слуха до 65 дб у больных, у которых не имеется явного заболевания внутреннего уха и никаких видимых отоскопических данных, за исключением отсутствия барабанной перепонки, молоточка и наковальни. Полость среднего уха во время радикальной операции имеет ряд признаков, по которым клинически можно установить функциональное значение цепи косточек. В противоположность этому инфекция среднего уха может в результате дать частичное разрушение перепонки и нанести повреждение другим частям звукопроводящей системы путем воспалительной эрозии цепи косточек, но такое повреждение настолько разнообразно по степени и типу, что нельзя сделать никаких общих выводов.

Клиническая оценка ампутированного среднего уха дана в табл. 1, так как такая оценка - это отправная точка для всех хирургических и протезных восстановительных работ. Таким образом, мы можем определить слух больного после операции, состояние "культи", прогноз для улучшения состояния лечебными средствами и действительно достигнутое улучшение.

Для ясности здесь рассматриваются больные с преимущественно интактным внутренним ухом. В случае, когда полость после радикальной операции связана с некоторым небольшим повреждением внутреннего уха, следует условно рассматривать среднее ухо так, как если бы воспринимающий орган совсем не был поражен.

Необычно хороший слух, иногда отмечающийся у больных с наличием перерыва цепи косточек, всегда озадачивает отолога. Несмотря на то что нет никакого догматического ответа, может возникнуть предположение, что такие больные до заболевания относились к тем счастливым людям со сверхвысокой остротой слуха, порог у которых может (быть ниже на 20 дб порога человека с нормальным слухом. Течение болезни может значительно уменьшить Эффективность такого слуха, прежде чем доведет его до области ниже нормального слуха.

Табл. 2 показывает необычно хорошие результаты, полученные на одном больном после радикальной операции на ухе. За первоначальным улучшением функции последовало вторичное улучшение слуха, когда полость была снабжена мазевым протезом круглого окна.

Отоскопический вид полости после радикальной операции и функциональный прогноз бесконечно разнообразны. Однако создается одно общее впечатление. Прекрасная большая, чистая, хорошо эпидермизированная операционная полость, которую отолог всегда с удовольствием выставляет на показ своим коллегам, часто разочаровывает в отношении функции слуха. При влажной же, не полностью эпидермизированной операционной полости чаще встречаются хорошие аудиологические результаты.

Оценка полости после радикальной операции требует обследования ее посредством оптики с достаточным увеличением. Нельзя дать заключение о "культе" без исследования обеих ниш для определения подвижности стремени в нише овального окна и движения мембраны круглого окна в противоположной фазе. Рекомендуется исследование электронным акустическим зондом (Цельнер) на промонториуме и на стремени так же, как и на стенках ниши овального окна. Ридер и Зусман (Rider a. Sussmann, 1955) описали свой метод применения 3 или 4 частот раздражителей посредством акустического зонда для того, чтобы установить пороговые кривые. Сравнение порога костной проводимости с дорогом, полученным с промонториума или со стремени, является показательным и значительно помогающим в диагностике. Расширенное обсуждение функции окон, ее исследования и лечения ее нарушений будут даны во второй части (Глава XI - Цельнера).

Другой функциональный тест для полости после радикальной операции в отношении оценки будущей слуховой деятельности заключается в использовании тимпанальных или оконных протезов. Улучшение слуха, полученное блокированием одного из окон, является не лечебной, а диагностической процедурой. Тест нужно проводить на обоих окнах; некоторые больные могут слышать лучше после блокирования овального окна, а другие - после прикрытия круглого окна.

Принцип и техника приспособления постоянных протезов будут описаны в главе IX. Здесь же надо только указать, что хирург, делающий радикальную операцию уха, должен все время иметь в виду "культю". Он должен понимать, что любое ненужное выскабливание в промонториальной области может создать рубцы в области окон и уменьшить шансы для хорошего слуха после операции.