Медицинские Кровати

Новости
25.08.09 

11.08.09 

11.08.09 

                                                          Медицинские кровати, доставка по России  (495) 212-16-12 , 724-64-08, 543-86-53
Измерения костной проводимости

Маскировка неисследуемого уха

Маскировка, или выключение, одного уха во время измерения порога костной проводимости на противоположном ухе является серьезной проблемой для аудиометриста.

Измерение порога воздушной проводимости не всегда требует маскировки. Звук часто легко локализуется больным в исследуемом ухе, если только разница в слухе между двумя ушами не приближается к "разнице через голову" (50-55 дб), которая имеется редко, кроме случаев полной односторонней глухоты. В опытах с воздушной проводимостью выбор интенсивности маскировки очень прост (Гирш, 1952), и маскирующий шум не должен влиять на испытуемое ухо, за исключением, может быть, очень высоких уровней.

При исследовании костной проводимости ситуация совершенно меняется. Природа поместила две улитки в две костные полости в одном и том же черепе, и всякое колебание, приложенное к одной из них, передается также в другой лабиринт с малым ослаблением.

Для выключения улитки из опыта имеется 2 метода. Если маскируемое ухо нормально или страдает чисто воспринимающей тугоухостью, возможно использовать водяную струю, рекомендуемую Гуплем (Hoople) и его сотрудниками (1954), или калиброванную струю воздуха, рекомендованную Обри и Жиро (Aubry a. Giraud, 1939); применение струи воздуха намного легче для работы. Эти струи создают апериодичные колебания слуховых косточек. Они поэтому совершенно не способны обеспечить маскировку в случаях проводниковой тугоухости. Легко показать, что, если струи правильно калиброваны, можно не опасаться их влияния на другое ухо, если только интенсивность маскирующего звука не повышается до очень высокого уровня. Дополнительным практическим преимуществом является то, что нет необходимости изменять силу струи при увеличении интенсивности звука в испытуемом ухе. Отсюда ясно, что этот метод желательно применять при нормальных ушах или при чистой воспринимающей тугоухости.

Однако если ухо, которое должно быть выключено, поражено проводниковой тугоухостью, чистой или смешанной, которая не может быть маскирована воздушной или водяной струей, необходимо использовать классическое средство маскировки. Принцип маскировки заключается в воздействии на улитку неисследуемого уха таким шумом, который был бы в состоянии покрыть звук, подающийся на испытуемое ухо. Это - "эффект занятой линии". Для этого обычно применяется белый шум. Он имеет то преимущество, что содержит все слышимые частоты и его маскирующий эффект хорошо известен (Гирш, 1952). Шум звукового диапазона или "шум Звислоцки" обладает многими преимуществами, среди которых есть автоматическая регулировка маскирующего шума с частотой и интенсивностью, присущими аудиометру, спроектированному этим автором.

Для вычисления требуемой интенсивности маскирующего шума нужно учесть несколько факторов.

  1. Звук в телефоне для костной проводимости раздражает обе улитки с почти равной интенсивностью. Некоторые авторы предполагают, что существует разница в 5-10 дб между исследуемым ухом и противоположным; но даже такая маленькая разница сомнительна. В любом случае такое гипотетическое различие не должно учитываться при вычислении интенсивности маскирующего шума.
  2. Наушник, используемый для маскировки, не раздражает противоположной улитки, пока интенсивность шума в нем не достигнет определенного известного уровня. Как уже упоминалось, нормальная "разница через голову" равна приблизительно 50-55 дб. но она будет изменяться в зависимости от типа наушника и голодной повязки, так же как от его наложения на ухо5.
  3. Маскировка звука в ухе при помощи другого звука или при помощи калиброванного шума требует, чтобы второй звук или шум были бы значительно выше по интенсивности, чем первый звук. Этя разница интенсивности будет зависеть от частоты и природы применяемых звуков. Белый шум маскирует чистый звук пороговой силы, когда интенсивность шума равна 30 дб над порогом (Гирш, 1952).

Зная эти факторы, легко можно вычислить интенсивность маскировочного шума, который, очевидно, будет достаточным для выключения уха, не подвергающегося испытанию, без чрезмерной маскировки или повышения порога исследуемого уха [Люшер и Кёниг (Lusher a. Konig, 1955); Пазов (Pazow, 1957)].

Обозначим: D - разницу в звуковом раздражении для одного и другого уха, относящуюся здесь только к костной проводимости, М - величину "маскировочного шума" в децибелах, АСисп и ВСисп -пороги, воздушной и костной проводимости испытуемого уха, АСпр и ВСпр - пороги воздушной и костной проводимости противоположного уха, не подвергающегося испытанию.

Сначала интенсивность шума в неисследуемом ухе должна быть увеличена до такой степени, чтобы он эффективно маскировал звук, распространяющийся путем костной проводимости из исследуемого уха. Отсюда мы получаем минимум требуемой интенсивности.

АСпр+М+ВСисп-ВСпр . (1)

Во-вторых, интенсивность шума не должна быть помехой для исследуемого уха, т. е. маскировать исследуемое ухо у порога. Отсюда мы получаем максимальную допустимую интенсивность.

D+M+BCисп. (2)

Отсюда следует, что мссхировка будет правильной, когда величина (1) будет меньше, чем величина (2).

АСпр+М+(ВСисп-ВСпр)Д+М+ВСисп или ACпр-BCпр<D.

Другими словами, маскировка возможна только в том случае, когда разница "через голову" превышает или по крайней мере равна "отрицательному Ринне" неисследуемого уха.


Измерения костной проводимости

Люшер и Кёниг утверждают далее, что максимальное значение "отрицательного Ринне" приблизительно равно 55 дб. Более того, говорят, что определенные типы наушников дают "разницу через голову" до 55-60 дб [Павла (Pavla, 1954)]. Поэтому маскировка должна быть возможной во всех случаях.

Однако для многих аудиологов (маскировка не кажется таким легким делом, особенно в случаях резко "отрицательного Ринне", и, следовательно, не менее сильной латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо. Рассмотрим, например, рис. 7. Предположим что имеется билатеральная тугоухость, равная 60 дб для правого уха и 30 дб для левого уха. Предположим далее, что эти пороги воздушной проводимости получены без всяких затруднений и нет причины сомневаться в них. В опыте Вебера латерализация происходит в хуже слышащее ухо, а именно в правое. Кривая костной проводимости этого уха может быть легко построена при помещении костного телефона на правый сосцевидный отросток. Потеря костной проводимости в правом ухе (BCпр) при этом оказывается равной 10 дб по всей области частот.

Таким образом, мы получаем пороги воздушной проводимости правого и левого уха (АСпр и АСл) и порог Костной проводимости правого уха (BCпр). Не хватает только BCл, т. е. порога костной проводимости слева. Мы не знаем, имеется ли проводниковая или воспринимающая тугоухость на левое ухо. В первом случае, если анамнез и отоскопические данные характерны, мы можем диагностировать отосклероз и в конце концов считать показанным хирургическое вмешательство. Во втором случае диагностика затрудняется, поскольку возможно наличие одностороннего отосклероза. В любом случае аудиометрическая картина пока что неполная.

Для наследования костной проводимости левого уха мы помещаем костный телефон на левый сосцевидный отросток. Интенсивность, например, 500 гц постепенно увеличивается. Ниже 10 дб ощущения звука вообще не будет если только он не латерализован на правое ухо, что является одной из необъяснимых аномалий костной проводимости. Превышая 10 дб, мы достигаем порога костной проводимости для правого уха и возникает необходимость маскировки этого уха. Мы помещаем наушник на это ухо и, как указывалось выше, повышаем интенсивность шума, который принимаем за белый шум (М = 30 дб), АСпр + М = 60 + 30 = 90 дб.

Левое ухо должно (Получить (90 - D) дб и оно маскируется этой величиной минус М (30 дб); 90 - D - 30 = 60 - D дб.

Возможность маскировки будет зависеть от величины разности "через голову", если D = 50 дб, как это имеет место во многих фабричных аудиометрах; исследуемое ухо маскируется 10 дб. Если настоящий порог костной проводимости левого уха равен 10 дб, он будет как раз замаскирован. Увеличение интенсивности подаваемого тона на левое ухо неизбежно будет требовать аналогичного усиления белого шума на правое ухо. Таким образом, порог костной проводимости на левое ухо при 500 гц никогда не будет достигнут. Если D = 55 дб, исследуемое ухо маскируется только 5 дб, и затем можно достигнуть порога костной проводимости левого уха. Однако в клинической аудиометрии будет нецелесообразно полагаться в таком случае на разницу в 5 дб между разницей "через голову" и "отрицательным Ринне", когда их определение не является абсолютно точным.

Легко показать, что мы сталкиваемся с тем же затруднением, каким бы ни был уровень "действительного" порога костной проводимости в левом ухе. Более того, на пределе, когда этот порог высокий (низкий на аудиограмме), интенсивность шума не может быть поднята до соответствующего теоретического уровня, поскольку максимальная интенсивность в большинстве фабричных аудиометров ограничивается 100 или 110дб.

Другое и намного более серьезное, по нашему мнению, затруднение заключается в том факте, что экспериментальные данные не согласуются с теорией. В приведенных выше вычислениях предполагалось, что ВСисп больше ВСпр или что в случае латерализации в опыте Вебера на хуже слышащее ухо порог костной проводимости этого уха ниже (выше на аудиограмме), чем порог костной проводимости лучше слышащего уха. Обычно это не наблюдается. Мы указывали выше, что кривая порога костной проводимости чаще всего понижена на аудиограмме на стороне, на которой имеется латерализация в опыте Вебера. Мы отметили, что это - парадокс, но надо согласиться с тем, что нет ничего из ряда вон выходящего в том факте, что в случае чисто проводниковой двусторонней тугоухости хуже слышащее ухо с худшей воздушной проводимостью может иметь и худшую костную проводимость.

Повышение обоих порогов обусловлено одним и тем же поражением, и когда это поражение усиливается, надо ожидать, что оба порога поднимутся пропорционально.

В случае, показанном на рис. 7, не только возможно, но и наиболее вероятно то, что порог костной проводимости левого уха будет меньше 10 дб при условии, что имеется поражение по проводниковому или смешанному типу. Более того, порог костной проводимости правого уха, который мы предполагали равным 10 дб, ни в коем случае не является точным. Во многих случаях, особенно если определение проводится при помощи костного телефона, помещенного на темя, как это рекомендуется рядом авторов, истинный порог костной проводимости правого уха будет выше (ниже на аудиограмме), чем порог, определенный при расположении костного телефона на правом сосцевидном отростке. Кривая, которую мы можем построить, очевидно, располагается между кривой порога костной проводимости лучше слышащего уха и кривой порога костной проводимости хуже слышащего уха. Этот феномен может быть описан, как опыт Вебера или комбинированный; порог перемещается влево из-за более низкого порога костной проводимости и вправо из-за более отрицательного опыта Ринне на этой стороне6. Разница между порогами костной проводимости справа и слева имеет несколько большее значение для определения уровня костной проводимости; с другой стороны, разница между отрицательным опытом Ринне для одного и другого уха имеет большее значение для латерализации7.

Наконец, не только порог костной проводимости справа является неопределенным, но и формула (1) не может считаться применимой. Маскировка правого уха при пороге (АСпр + М) не дает ожидаемых результатов, испытуемый тон продолжает восприниматься в этом ухе. Увеличение интенсивности шума в этом отношении может быть эффективным, но сказанное не является решением вопроса, поскольку левое ухо маскируется такой же интенсивностью звука.

Таким образом, мы можем сказать, что в большинстве случаев, принимая во внимание тип наушника, который имеется в настоящее время, и тип шума, применяемого в .клинических аудиометрах при односторонней или двусторонней проводниковой или смешанной тугоухости, если опыт Ринне на одной стороне намного более отрицателен, чем На другой стороне, латерализация остается фиксированной на той же стороне, даже если костная проводимость этого уха хуже, чем на другом ухе. В таких случаях невозможно замаскировать хуже слышащее ухо, чтобы определить порог костной проводимости лучше слышащего уха.

Отсутствие эффективности классических маскирующих8 процедур особенно сказывается в связи с развитием хирургии тугоухости, требующей изыскания средств, выключающих костную проводимость одного уха, когда исследуется другое.

Существует два метода для достижения этого выключения без маскировки. Один из них легкий и не требует специальных аппаратов, но не решает проблемы полностью при всех обстоятельствах, в то время как другой дает полное решение, но требует небольшой модификации в существующих фабричных аудиометрах.

Аудиометрические данные проводниковой тугоухости  |  Рекрутирование  |  Опыт Ринне  |  Опыт Швабаха  |  Клиническое значение рефлексов мышц среднего уха  |  Костная проводимость (И.Е. Фурнье)  |  Диагностика проводниковой и воспринимающей тугоухости  |  Теории костной проводимости  |  Измерения костной проводимости  |  Опыт Вебера  |  Опыт Швабаха, или действительное измерение порогов костной проводимости  |  Аудиометрический Ринне  |  Опыт с обтурацией (Бинг)  |  Маскировка неисследуемого уха  |  Опыт "ложный Бинг"  |  Маскировка при костной проводимости (метод Рейнвиля)  |  Заключение


Главная  :  Новости  :  Статьи  :  Поиск  :  Карта сайта  :  Справочник заболеваний  :  Среднее ухо
2006 © Все права защищены.
Работает на: Amiro CMS